引火归原的临床应用

・２０５６・　中国中医急症２０１１年１２月第２０卷第１２期　ＪＥＴＣＭ．Ｄｅｃ．２０１１，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１２　引火归原的临床应用　郭　杰　王玉平　ｌ山东省高密市中医院（山东高密２６１５００）　２山东省高密市人民医院（山东高密２６１５００）　中图分类号：Ｒ２５文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１１）１２—２０５６—０２　【关键词】７１火归原应用　１卒中先兆案　患者王某，男性，６１岁，因“眩晕１ｈ”于２００５年３月２１日初　诊。自述晨起突感头晕，继而有倾倒感，伴心烦，恶心欲吐，四肢　厥冷，舌卷囊缩，小便自遗，１年来曾有过类似发作２次，每次持　续约２ｈ，缓解后感口中干涩，周身乏力。平素胃脘嘈杂泛酸，时　感热从小腹上冲，口渴喜热饮，大便溏，小便清长。诊见患者精神　紧张，面色潮红，舌质红，光滑无苔，脉两关上洪大，关后濡软而　数。血压２２０／１１０ｍｍＨｇ。辨证属肾阴亏损，龙雷之火上越．虚风　内动，有阳虚欲脱之兆。慎防卒中暴脱，急予以育阴填下，引火归　原。处方：生龙骨３ｏｇ，生牡蛎３０ｇ，熟地黄３０ｇ，山茱萸肉１０ｇ，炙　龟板１５ｇ，枸杞子１５ｇ，山药２０ｇ，茯苓１５ｇ，牡丹皮１０ｇ，制附子　３ｇ，肉桂１．５ｇ。３剂，每日１剂，水煎分服。３月２３日二诊：服药后　眩晕减轻，心烦未再发作，面色潮红已退，舌淡红，略有白苔出　现，上肢已温，仍感足凉，脉关上仍洪大，关下濡软、已不滑，血压　１８０／８５ｍｍＨｇ，上方再服３剂。３月１８日三诊：药后眩晕消失．下　肢已温，小便已不频，大便日行１次、已成形，面色正常，舌淡红，　苔微自，脉濡滑，血压１６０／８０ｍｍＨｇ。病情稳定，予以地黄饮子加　减调治月余，１年后随访，前症未犯．血压稳定。　按：本例为中风欲脱之先兆．证属阴精亏损，虚阳上越．故脉　见关上洪大，关后濡软而数；头眩乃虚风内动之象；四肢厥冷．舌　卷囊缩，小便自遗，为虚阳欲脱之兆；口干喜热饮，便溏，溲清，即　命门火衰之侯；心烦，面赤为真火衰于下，虚火浮于上．此为阴不　敛阳之危候。若失于推理，仅以高血压、面红、脉洪大等局限认　证，妄用平肝潜阳之剂，恐使虚阳再伤而难挽救，选桂附八味引　火归原，加龙骨、牡蛎、龟板仿三甲复脉之意填下潜上，导龙以归　海，使阴平阳秘而诸症消失；继以地黄饮子，滋补。肾命而收功。　２咳喘痰壅案　患者曹某，男性，７３岁，因“慢性支气管炎急性发作１ｄ”于　２００７年９月２日初诊。症见发热恶寒（Ｔ３８．６℃），咳喘，痰鸣，不　能平卧，舌质暗红，苔黄略腻，脉滑数，给予麻杏石甘汤加减，水　煎分服。５ｄ后复诊，发热、恶寒等症状消失，体温恢复正常，仍咳　喘，痰壅，吐痰量多、色白质稀如涎沫，伴心烦，少寐，夜尿频多，　细查可见患者面色潮红，脉弦迟细弱，尺部微沉。辨证属肾阳不　足、虚火上浮，给予桂附八味加减：熟地黄２０ｇ，山药１５ｇ，山茱萸　肉１０ｇ，茯苓１０ｇ，牡丹皮６ｇ，泽泻１０ｇ，制附子６ｇ，肉桂３ｇ，陈皮　１０ｇ，紫苏子１０ｇ，炒莱菔子１０ｇ，炙甘草６ｇ。每日１剂，水煎分服。　１４剂后咳喘、痰鸣等症状消失，睡眠好转，效不更方，取中成药　桂附八味丸，坚持服用半年，至来年春天随访，患者甚喜，自述一　个冬季未发作，偶有轻微感冒，自服中成药即愈，而且以往怕冷、　夜尿频多、心烦、少寐等症状亦明显减轻。　按：《内经》云“肾者水脏，主津液”，“痰之本水也，源于肾”。　肾阳的盛衰与人体津液的气化、痰浊的生成关系密切，本例患者　久病咳喘，由肺及肾，肾阳不足，虚火浮越，致咳喘痰壅，心烦不　寐，给予桂附八味补。肾纳气，引火归原而愈。正如《医学心悟》所　云“。肾阳风越则丹田虚冷，其痰涎上壅者，水不归原也。面赤烦躁　者，火不归原也，惟桂附八味能引火归原，火归水中，则水能生　木，木不生风，而风自息矣”。　３消渴多饮多尿案　患者李某，男性，６６岁，２００８年１１月１６日初诊。自述糖尿　病病史１０余年，曾间断自服降糖药，未经系统治疗。近１个月，　多饮、多尿（日尿２０—３０次），消瘦，乏力明显，伴脘腹冷痛，厌食　呕逆，虽畏寒路卧，反见目赤气喘，头面轰热，脉右微细，左沉滑　数，空腹血糖１２ｍｍｏ￣Ｌ。脉证合参，当属阴阳两虚，命门火衰，虚　火浮越。给予滋阴补阳，引火归原，纳气归肾。处方：熟地黄２０ｇ，　麦冬１５ｇ，天冬１５ｇ，五味子１０ｇ，山药１５ｇ，山茱萸肉１５ｇ，茯苓　１０ｇ，人参６ｇ，吴茱萸６ｇ，肉桂３ｇ，砂仁１０ｇ（后人），生姜３片。每　日１剂，水煎分服。５剂后，胃痛，呕逆，目赤，气喘，头面轰热均　愈，纳食好转，饮水量减少，小便日１０次左右，守方３剂。１１月　２５日三诊，小便日７次，渐觉有力，畏寒减轻，舌质红润，中有裂　纹，上方去吴茱萸，再服１Ｏ剂，查空腹血糖８．６ｍｍｏ￣Ｌ。后改用六　昧地黄丸合二甲双胍控制病情。　按：本例患者肾之阴阳两虚，命门火衰，失于温煦，致津失蒸　腾，膀胱失约，故多饮，多尿；虚火上浮，釜底无火，故见目赤轰　热，胃脘冷痛，厌食呕逆；肾不纳气，故见气喘。拟滋阴助阳，引火　归原，纳气归肾治之。一至三诊期间未口服任何降糖类西药，患　者不仅症状得以控制，血糖亦明显下降．真乃辨证准确，效如桴　鼓。　４顽固性头痛案　患者林某，女性，６６岁，因“剧烈右偏头痛３ｄ”于２００９年３　月２６日初诊。自述患“原发性三叉神经痛”ｌ１年，每因感寒、劳　累或情绪波动而诱发，曾经西药、针灸及中药百余剂治疗无效。　近年来发作频繁，痛势加剧，以致不能进食咀嚼。此次发病右头　部如火灼、电击，日发数次．大声讲话、打喷嚏即可引发，痛苦难　忍，伴右眼红赤流泪，右耳鸣如潮，头晕脚软，足膝冰冷，大便干　燥、３￣４日一行，舌质红，苔薄黄，脉洪大无力。脉证合参，辨证当　属肾阴阳两虚．龙雷之火上攻所致。给予滋阴敛阳，引火归源，佐　以柔肝缓急，处方：熟地黄３０ｇ，巴戟天１５ｇ，天冬１５ｇ，麦冬１５ｇ，　茯苓１０ｇ，白芍３０ｇ，炙甘草１０ｇ，肉桂１．５ｇ。３剂，每日１剂，水煎　分服。３月２９日二诊：服药后目赤，耳鸣均愈，头痛发作频率减　少，痛势减轻，上方加细辛６ｇ，全蝎１０ｇ，蜈蚣２条。４月４日三　诊：服药２剂后头痛缓解，已３ｄ未发作。嘱患者原方再服５剂，　巩固疗效。随访２年，未复发。　中国中医急症２０１１年ｌ２月第２Ｏ卷第１２期　ＪＥＴＣＭ．Ｄｅｃ．２０１Ｉ，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１２　按：《素问・五脏生成篇》云“头痛巅疾，下虚上实，过在足少　阴、巨阳，甚则人肾”。此患者年逾六旬，。肾气已衰，肾阴下夺，阴　不敛阳，时值春令阳气升发，龙雷之火上奔无制，致头痛剧作，同　时伴见目赤、耳鸣、足膝冰冷等上热下寒之象．取傅青引火汤加　减，从补肾温阳、引火归原治愈。　若误从实火论治．苦寒直折．釜　底抽薪，必致变生不测。　（收稿日期２０１１—０７—１７）　肠梗阻治验２则　刘西强，徐　苏ｚ　１江苏省常州市武进中医医院（江苏常州２１３１６１）　２江苏省无锡市徐苏中医门诊部（江苏无锡２１４０００）　中图分类号：Ｒ５７４．２文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１１）１２—２０５７—０１　【关键词】肠梗阻硝菔通结汤厚朴生姜半夏甘草人参汤温胆汤　初诊。患糖尿病７年，血糖控制不佳，空腹血糖在１０～１５ｍｍｏｌ／Ｌ　之间波动，因春节期间过多摄人油腻之物，而至大便闭结，７ｄ未　肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症，可引　起梗阻肠段解剖和功能性改变。进而出现体液和电解质丢失、肠　壁坏死和继发感染，甚或致毒血症、休克、死亡。笔者提供两则治　疗肠梗阻的验案，以飨读者。　病例１：王某，男性，５０岁，常州人。患者于２００９年夏确诊中　晚期胃癌，继行胃全切术，后数月饮食、气色尚可。２０１０年３月　初，夜间腹胀如鼓，白天则正常。患者女儿电话向笔者求诊，考虑　患者正在医院治疗，不能面诊，便建议当地就医。某医予四磨汤　行，伴腹痛腹胀，某医院诊为急性肠梗阻及２型糖尿病，历经禁　食６ｄ、输液、胃肠减压、甘油灌肠２次、番泻叶泡服等处理而未　效，始终腹胀、腹痛、恶心、无排气，无奈之下由亲属登门代诉，脉　苔不详。处以硝菔通结汤。取生白萝卜２５００ｇ，切块。煎药容器　内放入３０００ｍＬ，加入部分萝卜，中火煎煮，待萝　熟烂后去渣、　滤汤，在药液中继续加入适量剩余萝ｂ，如上法煎煮、取汤。待萝　ｂ全部煎煮完毕，最后制得５００ｍＬ萝Ｉ－汤液再加入芒硝１００ｇ，　口服液灌肠，第１日大便水泻数次，夜胀减轻；再灌肠３ｄ，不料　竞发展为粘连性肠梗阻。２ｄ后，患者肠蠕动消失，无大便、无排　气，已发展为完全性肠梗阻，面晦乏力，正禁食、插胃管、输液，等　煎４０ｍｉｎ，药汁浓缩至３００ｍＬ。嘱患者每２小时服用汤药１次，　每次３０～５０ｍＬ。患者初服药汁５０ｍＬ，１０ｍｉｎ后便有排气，大约１ｈ　待观察。其家属焦虑万分，且最近不能转院。考虑患者病情危急，　不可推脱，电话处方厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：姜半夏　５０ｇ，厚朴３０ｇ，干姜５０ｇ，生甘草２０ｇ，制附片３０ｇ，红参１５ｇ，桂枝　后排出大便６枚，硬结如羊粪，伴稀水，病症若无，遂停服；第２　日自动出院。　按：硝菔通结汤乃张锡纯创制，由生白萝卜和芒硝组成。芒　硝软坚泻下、清热除湿、破血通经、消肿疗疮。萝ｂ下气消食、除　痰润肺、解毒生津、和中止咳、利尿通便，张锡纯谓其味甘，性微　温，功能补益，治便结不通有“推墙倒壁”之功。两药相合则软坚　润下甚伟，而无伤正之嫌。此汤起效较快，一般服药２—３次，即　汤药５０—１５０ｍＬ，即可见效，最快者ｌＯｍｉｎ即有肠道排气反应，慢　者３～５ｈ见效。如排便后腹痛明显减轻或消失，大便变稀，有大量　矢气排出，腹胀明显减轻或基本消失，后续不可再服。肠梗阻缓　解后，可服红糖水促进康复。硝菔通结汤起效迅速、药少价廉，尤　适于体弱、便秘而发展成的肠梗阻，但此方适用面较广．无论虚　实、寒热都有应用的机会，值得同道参考。肠梗阻的原因有多种，　治疗方法不一，如肠梗阻之轻证有矢气者，可选大柴胡汤：阳虚　２０ｇ。２剂。考虑附子量大．嘱每贴分２次灌胃．间隔５ｈ。经主管　医师同意，准予灌胃。灌胃１次即有数次排气，再灌１次又有排　气，表明有效。第２剂灌服后也有排气，但患者出现头晕、四肢酸　痛等症状。转予温胆汤加红参、桂枝、厚朴，其中枳壳４０ｇ，中午　前口服。当日下午患者诉“喉咙处感觉气往上冲”．２０ｒａｉｎ后已大　便，量多，质稀，并有黑色残渣。乃知此上冲咽喉之气，正是推动　大便下行之气。次１３续服此方，至第４日，又有大便，量多，质稀，　同样有残渣。后稍调本方，患者饮食逐渐恢复，大便也渐转正常。　按：临证处方，当认真观察，方能切中病机，提高疗效。患者　夜间腹胀如鼓而白天正常。四磨汤灌肠后初则大便水泻数次，再　灌肠则发展为肠梗阻，面晦乏力，以上诸项均说明患者体质虚　弱，阳气亏损，并非阳明热结之证，所以选方用厚朴生姜半夏甘　草人参汤变化之方，重在扶阳气、补正气、降胃气，而非重用芒　硝、大黄之类通肠腑。患者服剂半剂即有矢气排出，可见效如桴　鼓。２剂后转用温胆汤加味．以调和肝脾．健脾和胃，也有助于患　者心神调节，加入大量枳壳以理气宽中、行滞消胀、排宿便，药后　遂效。此案药少力宏，因患者脾胃虚弱、腑气不通，汤液不可过　多，每帖煎２００ｍＬ即可。　肠结腹痛者，可选大黄附子细辛汤、温脾汤；瘀血阻滞者，可用桃　核承气汤、下瘀血汤等；体壮、阳明热盛、痞满燥实较甚者。可用　大承气汤。不能口服汤药者，可用胃管鼻饲，亦可灌肠；也可用外　治之法，如葱白熨法、针灸、药浴等措施，外治时应加入冰片、麝　香等芳香药物。　此上拙案２则，希望有益于同道，不当之处敬请不吝指教。　（收稿日期２０１ｌ一０６—０８）　病例２：梁某，女性，５９岁，无锡北塘人，２０ｌ１年２月２５日