2017年二级综合医院评审初评任务分解考核表(总表+汇总)

二级综合医院评审标准---药事组序号1核心条款项目编号1.2.5.1项目名称按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控:药剂科根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。主控:医务科、院感科急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。主控：门诊部急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。主控：门诊部急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。主控：急诊科急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。主控：医务科落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。主控：医务科医院管理部门对急诊实施管理与协调。主控：医务科加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。主控：门诊部有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。主控：门诊部实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。主控：门诊部对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。★主控：急诊科有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。主控：医务科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。主控：医务科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。主控：急诊科由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。主控：急诊科患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。★主控：医务科按规定开具完整的医嘱或处方。主控：医务科有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。主控：医务科所在章121.3.4.11345678910112.3.1.12.3.1.22.3.1.32.3.1.42.3.2.12.3.2.22.3.3.12.3.3.22.3.4.122222222212★2.3.4.22913142.3.4.32.3.5.12.3.5.2222152.3.6.12161718★2.6.1.13.2.1.13.2.2.1233序号19核心条款项目编号3.5.1.1项目名称严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。主控：药剂科对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。主控：药剂科处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。主控：护理部规范使用与管理抗菌药物。主控：医务科规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）主控：医务科遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。主控：医务科实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。主控：医务科对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。主控：医务科麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。主控：医务科手术麻醉人员配置合理。主控：人事科有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。主控：医务科由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。主控：医务科履行麻醉知情同意。主控：医务科执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。主控：医务科有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。主控：医务科有麻醉效果评定。主控：医务科全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。主控：医务科全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。主控：医务科建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。主控：医务科建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。主控：医务科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。主控：医务科开展质量与安全管理培训。主控：麻醉科定期开展麻醉与镇痛质量评价。主控：麻醉科建立麻醉与镇痛质量管理数据库。主控：麻醉科根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。主控：药剂科实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。主控：医务科依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。主控：医务科所在章3203.5.1.23212223242526272829303132333435363738394041424344453.5.2.14.5.2.34.5.2.44.5.2.54.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.44.10.3.14.12.1.14.12.2.13444444444444444444444444序号464748495051525354555657585960616263646566676869707172核心条款项目编号4.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.14.14.1.14.14.1.24.14.1.34.14.2.14.14.2.24.14.2.34.14.2.44.14.2.54.14.2.64.14.2.74.14.2.84.14.2.94.14.2.104.14.3.14.14.3.24.14.3.34.14.3.44.14.3.54.14.3.64.14.4.1项目名称癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。主控：医务科依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。主控：医务科有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。主控：医务科有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。主控：医务科医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。主控：药剂科医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科基本标准”的要求。主控：药剂科根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。主控：药剂科经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。主控：药剂科建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。主控：药剂科有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。主控：药剂科执行“特殊管理药品”管理的有关规定。主控：药剂科对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。主控：药剂科落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。主控：药剂科制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）主控：药剂科根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）主控：药剂科有药品召回管理制度。主控：药剂科应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）主控：药剂科开展处方点评，建立药物使用评价体系。主控：医务科临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。主控：医务科医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。主控：门诊部护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。主控：护理部已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。主控：医务科药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。主控：药剂科医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。主控：医务科抗菌药物临床应用管理责任制。★主控：医务科建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。主控：医务科严格落实抗菌药物分级管理制度。主控：医务科所在章444444444444444444444444444★4.14.5.14.14.5.24.14.5.3序号737475767778798081828384858687888990919293949596979899100核心条款项目编号4.14.5.44.14.5.54.14.5.6项目名称建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。主控：药剂科抗菌药物临床应用相关指标控制力度。主控：医务科加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。主控：医务科严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。★主控：医务科实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。主控：药剂科有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。主控：药剂科开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（可选，县医院必选）主控：药剂科由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。主控：药剂科对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。主控：药剂科临床检验项目满足临床需要。主控：门诊部能提供24小时急诊检验服务。主控：门诊部检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。主控：门诊部有新项目审批及实施流程。主控：检验科有实验室安全管理制度和流程。主控：检验科实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。主控：门诊部实验室配置充分的安全防护设施。主控：门诊部有消防安全保障。主控：保卫处实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。主控：门诊部实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。主控：院感科实验室废弃物、废水的处置符合要求。主控：门诊部实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）主控：门诊部实验室建立化学危险品的管理制度。主控：门诊部、保卫处有明确的临床检验专业技术人员资质要求。主控：门诊部不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。主控：门诊部保证每一项检验结果的准确性。主控：门诊部严格执行检验报告双签字制度。主控：门诊部检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。主控：门诊部检验报告格式规范、统一。主控：门诊部所在章4444444444444444444444444444★4.14.5.74.14.6.14.14.6.24.14.7.14.14.8.14.14.8.24.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.1.44.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.3.14.15.3.24.15.4.14.15.4.24.15.4.34.15.4.4序号101102103104105106107108109核心条款项目编号4.15.4.54.15.5.14.15.6.14.15.6.24.15.6.34.15.6.44.15.6.54.15.6.64.15.6.7项目名称实验室与临床建立有效的沟通方式。主控：门诊部有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。主控：门诊部由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。主控：门诊部有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。主控：门诊部常规开展室内质控。主控：门诊部参加室间质评或能力验证活动。主控：门诊部保证检测系统的完整性和有效性。主控：门诊部所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。主控：门诊部实验室信息管理完善。主控：门诊部所在章444444444