省(自治区、 直辖市) 学 校 姓 名
地（市、 区、盟) 班级 性别 学号 民族 县（旗） IC 卡号 出生 年月 成 绩 年级 项目 身高 体重 坐位体前屈 50米跑 立定跳远 肺活量 台阶试验* 50米×8往返跑* 仰卧起坐* 握力* 学年得分 学段得分 评价等级 体育教师签字 班主任签字
小学一、二年级 一年级 二年级 小学三、四年级 三年级 四年级 小学五、六年级 五年级 六年级 注：1.带*号为选测项目，根据《标准》的要求进行选测。
2.评价等级栏内按照“优秀”、“良好”、“及格”和“不及格”填写。 学校签章：
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