18例食管裂孔疝的诊治体会

２０１０年１月第７卷第３期　・医护论坛・　１　８例食管裂孔疝的诊治体会　王瑞端　（河南省南阳医专第一附属医院普胸外科，河南南阳４７３ｏ５８）　【摘要】目的：总结经治１８例食管裂孔疝的诊治体会。方法：回顾性分析１８例食管裂孔疝患者的诊断与治疗。结果：　１８例均痊愈，治愈率达１００％。结论：根据临床表现、ｘ线检查，结合内镜检查，可确定食管裂孔疝的类型，采用内科治　疗或手术治疗可治愈。　【关键词】食管裂孔疝；诊断；治疗　［申图分类号】Ｒ６５５．４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３－７２１０（２０１０）０１（ｃ）一１８３－０２　１．２．４　１例短食管型食管裂孔疝的患者根据临床表现（胸骨　后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、暖气、疼痛　等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、　颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重　症状）。结合钡餐造影（直接征象及间接征象）和内镜检查，可　确诊。　２结果　食管裂孔疝（ｈｉａｔｕｓ　ｈｅｒｎｉａ）是指腹腔内脏器（主要是胃）　通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中　最常见者，达９０％以上。１９９９年１月～２００９年１月笔者经治　１８例食管裂孔疝患者，诊治体会总结如下：　１资料与方法　１．１一般资料　，　年龄２１－，，６７岁。平均５０岁。男２例，女１６例。滑动型食管　裂孔疝的患者（可复性裂孔疝）１２例，食管旁疝３例，混合型　食管裂子Ｌ疝２例。短食管型食管裂孔疝１例。　１．２诊断要点及治疗方法　１．２．１　１２例滑动型食管裂孔疝的患者（可复性裂孔疝），９例根　１８例患者均痊愈，治愈率达１００％。　３讨论　３．１病因　在正常情况下，腹内压比胸内压高ｌ０～２０　ｍｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ）．最大吸气时胸腹腔压差增加最为明显，自然　据术前ＩＪ缶床表现（胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、　上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，　可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，　均可能诱发并可加重症状），结合钡餐造影和内镜检查，可确　诊。行疝修补术及经胸抗反流手术ｆ１１。３例根据临床表现（胸　骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼　形成胸腔的吸力，使胃容易从腹腔进入胸腔，如食管裂孔过　大，就容易发生裂孔疝翻。本组１８例患者均是这样形成的。一　般认为形成食管裂孑Ｌ疝必须有以下３个因素嘲，①膈肌脚结　构改变：膈肌脚肌纤维萎缩薄弱，肌张力减弱，造成食管裂孔　痛），结合钡餐造影和内镜检查，可确诊。治疗：①减少食量，　以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免　过大。②支持结构萎缩变弱：膈食管膜松弛薄弱，支持食管的　机械力下降，食管上移，胃食管夹角变钝。③腹腔压力增加，　胸腹腔压力梯度失去平衡。　３．２症状　餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高　床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。同　时服用奥美拉唑２０　ｍｇ，１次／ｄ，枸橼酸铋钾０．３　ｇ，４次／ｄ，多　潘立酮１０￣２０　ｍｇ，３次／ｄ。　食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与　疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常　常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部　分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由　１．２．２　３例食管旁疝的患者根据突然剧烈上腹痛伴呕吐，完　全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。结合钡　餐造影和内镜检查，可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术啪。　１．２Ｉ３　２例混合型食管裂孔疝的患者根据临床表现（胸骨后　或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。　于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方　面都可以发生症状。症状归纳起来有以下３方面：　３．２．１胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内　容物上返感、上腹饱胀、暖气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感　或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、　酸性食物，均可能诱发并可加重症状。本组１２例滑动型裂孔　疝此症状多见。　．　疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部　等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症　状）。结合钡餐造影（直接征象及间接征象）和内镜检查，可确　诊。行疝修补术及经胸抗反流手术［１１，同时服用奥美拉唑２０　ｍｇ．　１次，ｄ，枸橼酸铋钾０．３　ｇ，４次，ｄ，多潘立酮１０－２０　ｍｇ，３次／ｄ。　３．２．２并发症症状①出血：裂孔疝有时可出血，主要是食　管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。②反流性　８２９—８３０．　［５】宋盛华．手术治疗耳郭假囊肿４３例阴．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂　志，２００７，１５（２）：１５３—１５４．　［６］闫欣荣．两种方法治疗耳郭假性囊肿疗效比较Ｕｌ西藏医药杂志，２ｏ０　３Ｏ　（１）：１２－１３．　（收稿日期：２００９—０８一ｌ８）　【３】徐东旭．开窗引流法治疗耳郭假性囊肿疗效观察叨．中华临床医学研　究杂志，２００６，１　１（１２）：２７３０—２７３１．　［４］姜玉秋．耳郭假性囊肿手术治疗５６例咖．沈医学院学报，２００６，１２，８（４）：　２６３—２６４．　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ巾国医药导提１　８３　・医护论坛・　２０１０年１月第７卷第３期　食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致　孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐．完全不能吞咽或同时发　生大出血。提示发生急性嵌顿。本组３例食管旁疝患者均出　现此症状。　②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧　出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。③疝囊嵌顿：裂　身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，　有慢性咳嗽、长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂　孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。　３．５．１．２药物治疗对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后　３．２．３疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心、肺、纵隔．可以产　生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨　后有食管停滞或吞咽困难。　３．３　Ｘ线检查　反胃等有胃食管反流症状者。除以上预防措施外。再给予抗　反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流　性食管炎，预防食管溃疡，Ｂａｒｒｅｔｔ食管及食管癌等并发症。　常用药物有：①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃　疡。Ｈ：受体阻滞药如雷尼替丁１５０　ｍｇ，２次，ｄ或法莫替丁　２０　Ｉｎｇ，２次／ｄ。质子泵抑制剂有奥美拉唑２０　ｍｇ，１次，ｄ、兰索　确诊主要靠钡餐Ｘ线检查１３］．对于可复性裂孔疝（特别是　轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者　应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡餐造　影可显示直接征象及间接征象。　拉唑３０　ｍｇ，１次／ｄ、雷贝拉唑ｌ０　ｍ异或２０　ｍｇ，１次，ｄ。②黏　膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜。常用药物有硫糖　３．３．１直接征象①膈上疝囊。本组１８例患者均可见此征　象。②食管下括约肌环（Ａ环）升高和收缩。③疝囊内有粗大　迂曲的胃黏膜皱襞影。④食管胃环（Ｂ环）的出现。⑤食管旁　裂孔疝可见食管一侧有疝囊（胃囊），而食管一胃连接部仍在　铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠（生胃酮）、枸橼酸铋钾等。③促　动力药：主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药　物有多潘立酮１０～２０　ｍｇ，３次／ｄ；五羟色胺调节剂如莫沙利　５～１０　ｍｇ，３０：／ａ。与Ｈ　受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果　更佳。　３．５．２外科治疗本组病例有手术适应证者，术后效果均好。　横膈裂孔下。本组３例食管旁裂孔疝均可见此征象。⑥混合　型可有巨大疝囊或胃轴扭转。本组２例混合型裂孔疝均可见此　征象。　３．５．２．１手术适应证①症状顽固，反复发作，内科治疗效果不　３．３．２间接征象①横膈食管裂孔增宽（＞＿４　ｃｍ）。本组１８例患　佳。②合并有胃、十二指肠溃疡幽门梗阻者。③已发生食管狭　者均可见此征象②钡剂反流入膈上疝囊。③横膈上至少３　ｃｍ　或经常出血者。④巨大食管裂孔疝，有压迫及梗阻症状者问。　外有凹环，食管缩短。　３．５．２．２手术方法治疗食管裂孔疝的手术方法很多，有①食　３．４内镜检查　管裂孔修补术，②食管贲门固定术，③胃固定术加胃底前折　内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与Ｘ线检　查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现：食管下段齿状线　升高；食管腔内有潴留液；贲门口扩大和（或）松弛；Ｈｉｓ角变　钝；胃底变线；膈食管裂孔宽大而松弛。　３．５治疗　术，以及幽门成形术［４１。其要领是修补与增强食管裂孔，恢复　胃与食管之夹角。故折叠胃底以胃体包绕食管固定于膈肌　上，不使胃再疝人胸腔。　【参考文献】　［１１邵国光．外科手术规范化操作与配合：胸心外科册嗍．北京：人民军医　出版社．２００７：６３．　３．５．１内科治疗治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制　胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。本组　３例滑动型食管裂孔疝的患者均采用此方法。　【２】孙玉鹗胸外科手术学【Ｍ】．２版．北京：人民军医出版社，２００４，３：４６６－４６７．　【３】吴英恺．胸部外科【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，１９７４，６：５２４．　３．５．１．１生活方式改变①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食　为主。避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。　［４］张绵垣．现代胸科疾病的诊断与治疗【Ｍ】．北京：北京科学技术出版社，　２００１，５：２２４．　（收稿日期：２００９－－０８—２６）　（上接第１８１页）　微波对创面可疑肿瘤残留处进行烧灼，并用大量生理盐水冲　洗术腔，从而可减少肿瘤残留和种植的可能性。本组Ｉ级及　Ⅱ级病变者在表面麻醉＋局麻下行鼻内镜手术，Ⅲ级病变者　在全麻下行鼻内窦镜＋柯陆氏术。３１例ＮＩＰ患者肿瘤均彻底　中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００５，４０（４）：２８３—２８６．　ｆ４］袁虎．鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变叨．国外医学：耳鼻咽喉科　分册，２００２。２６：３０—３３．　【５】于德林，马有祥，邢志敏．内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术叨．中华耳鼻　切除，无１例出现并发症，术后症状均基本消失。　综上所述，鼻内镜下手术切除ＮＩＰ疗效确切，手术时间　短，术野清晰，损伤小，出血少，肿瘤切除彻底，并发症少，无　面部瘢痕遗留，患者痛苦少，术后复发率低，值得临床推广应　用［５－１０］。　咽喉科杂志，２００１，３６（３０）：１６９—１６９．　［６］许庚，李源．经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术册．中华耳鼻　咽喉科志，２００６，３１ｆ４１：２３７．　【７】赵东铭．鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗分析叽冲　国现代医生．２００９，４（２５）：７２．　［８】杨怀臣．鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤６ｏ例临床分析［Ｊ】．中　国现代医生，２００９，４７（２４）：６５，６７．　【９孙献军．９１鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗探讨叨．中　国现代医生，２００９，４７（２２）：３－４．　Ｉ参考文献】　［１】李学忠，张立强，王天铎，等．鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状　瘤Ｌ刀．临床耳鼻咽喉科杂志，２００４，１８（１０）：６３０－６３１．　［２王德辉．２】鼻内翻性乳头状瘤的鼻内镜手术叨．中国医学文摘・耳鼻咽喉　科学。２００６，２１（３）：１４８—１５０．　［３】郑春泉，孙宝宾，刘颖，等．鼻腔舅窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择【Ｊ】．　【１Ｏ］李泽群．鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗体会哪．中国现　代医生，２００９，４７（１４）：１４—１６．　（收稿日期：２００９－０８—２４）　１　８４巾■医药异攉ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ