肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的预后危险因素分析

2019年11月第9卷第21期

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的预后危险因素分析

刘 娟1  胡国信2▲

1.广东省惠州市中心人民医院肝病科，广东惠州 516000；2.北京大学深圳医院感染科，广东深圳 518036[摘要] 目的 研究影响肝硬化并自发性细菌性腹膜炎预后的危险因素。 方法 选取2009年3月～2018年6月90例在我院诊治肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）且腹水培养阳性的患者作为本次研究的对象，收集患者的临床资料进行危险因素分析，并对差异有统计学意义的因素进行独立危险因素Logistic回归分析。 结果 经对比研究发现，消化道出血、血清白蛋白、血清钠水平是影响肝硬化并SBP患者预后的独立危险因素。 结论 对肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的预后危险因素进行分析，为临床有效的预防和治疗提供参考。

[关键词] 肝硬化；细菌性腹膜炎；危险因素；回顾研究

[中图分类号] R575.2；R572.2   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2019）21-246-04

Analysis of prognostic risk factors for liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis

LIU Juan  HU Guoxin1.Department of Liver Diseases,Huizhou Central People’s Hospital,Huizhou 516000,China;2.Department of Infectious Diseases,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China

[Abstract] Objective To study the risk factors affecting the prognosis of liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis. Methods 90 patients with liver cirrhosis complicated with SBP and ascites culture positive who were diagnosed and treated in our hospital from March 2009 to June 2018 were selected as research objects.The clinical data of the patients were collected for risk factor analysis,and the risk factors of statistically significant differences were analyzed by independent risk factor Logistic regression. Results A comparative study found that gastrointestinal bleeding,serum albumin and serum sodium levels were independent risk factors for prognosis of patients with liver cirrhosis complicated with SBP. Conclusion The prognostic risk factors for liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis are analyzed to provide reference for clinical prevention and treatment.

[Key words] Liver cirrhosis;Bacterial peritonitis;Risk factors;Retrospective study

12自发性腹膜炎是指在临近组织、器官未感染的情况下发生的腹腔感染。肝硬化患者的本身免疫反应低下，发生细菌性腹膜炎的几率高，此种并发症的死亡率高[1-2]，研究在肝硬化自发性腹膜炎患者影响预后的危险因素，减少及避免有关危险因素的发生，提高肝硬化并SBP的生存率。 1 资料与方法1.1 一般资料 

依据2017年中华医学会肝病学分会发布的

[3]

《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》并排除

腹痛腹胀、发热好转，腹水细胞数下降、精神食欲好转、实验室指标（肝功能、凝血功能等）好转]患者归为好转组；在院死亡患者以及因治疗效果不佳自动出院（随访证实死亡）患者归为预后不良组。1.2 观察指标

收集患者的临床资料进行预后不良危险因素分析，包括既往自发性细菌性腹膜炎（SBP）史、糖尿病史、是否伴有呼吸道或者泌尿道感染、住院期间并发症（是否并发肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、感染性休克），血生化指标（血白蛋白、总胆红素、血钠水平、凝血酶原时间）等。1.3 统计学方法 

采用SPSSl6.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。多变量的分析则采用Logistic回归方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

继发性感染为诊断标准，选取2009年3月～2018年6月我院诊治肝硬化并发SBP且腹水培养阳性患者90例，其中男62例，平均年龄（56.3±13.2）岁，女28例，平均年龄（60.9±9.2）岁。将入选的90例患者按治疗疗效进行分组，将临床症状好转[如

▲

通讯作者

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表2  两组血生化指标比较[n（%）]

组别好转组不良组χ2P

n5337

血清白蛋白（g/L）≥2523（43.39）17（45.95）

＜2530（56.60）20（54.05）

血钠（mmol/L）≥1356（16.22）

＜13531（83.78）

42（79.25）11（20.75）

8.9960.032

总胆红素（μmol/L）≥5041（77.36）25（67.57）

＜5012（22.64）12（32.43）

·临床研究·

凝血酶原时间（s）≥13.828（52.83）30（81.08）

2.5240.618

＜13.825（47.17）7（18.92）

8.4150.021

1.4580.423

表3  两组并发症比较[n（%）]

组别好转组不良组χ2P

n5337

肝肾综合征8（15.09）13（35.14）1.5660.223

肝性脑病4（7.55）7（18.92）2.580.125

消化道出血4（7.55）6（16.22）7.1280.002

感染性休克9（16.98）5（13.51）1.3620.362

表4  SBP患者预后的独立危险因素Logistic回归分析

变量消化道出血血清白蛋白血清钠水平

β0.6930.9540.754

标准误0.2470.2610.278

Wald7.2514.6944.662

P0.0220.0170.011

OR1.8671.5581.103

95%CI1.059~4.2230.805~2.6210.556~1.764

2 结果

2.1 两组患者既往史比较

两组既往有SBP史比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1  两组既往史比较[n（%）]

组别好转组不良组χ2P

n5337

糖尿病17（32.08）7（18.92）1.3630.366

SBP史32（60.38）34（91.89）7.9640.001

呼吸道或者泌尿道感染

15（28.30）7（18.92）2.0360.547

（SBP）患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。3 讨论

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水常见的并发症，具有高发病率、高复发率和高死亡率等特点[4-5]。肝硬化伴腹水患者出现门脉高压，侧支循环的压力增加，导致的肝脏网状内皮系统的清除能力下降。肠壁容易出现淤血和继发肠粘膜屏障功能受损，促进了肠细菌的异常繁殖，最后引起腹腔内细菌感染[6]。临床研究发现[7]，自发性细菌性腹膜炎的症状多样，甚至部分患者无明显的临床症状，导致临床的误诊和漏诊几率较大。因此，临床上需明确肝硬化伴腹水患者出现自发性细菌性腹膜炎的病因及影响预后的危险因素，及时的诊断和治疗以改善患者的预后。

本研究中发现血清白蛋白低下是自发性细菌性腹膜炎的重要危险因素。随着肝硬化的不断发展，肝脏合成白蛋白的能力下降，导致了血清白蛋白的进一步降低，引起恶性循环，导致腹水的消退难度加大，同时使机体的防御能力进一步降低，导致自发性细菌性腹膜炎难以控制，从而影响预后。血清白蛋白是血液中的重要交替成分，可以在维持血液系统的稳定转运营养物质和稳定血液循环等方面具有重要的作用，而机体白蛋白合成的减少，将使患者处于高动力循环状态，进一步加重患者的

2.2 两组血生化指标比较

两组血生化指标血清白蛋白、血钠水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但总胆红素、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症比较

消化道出血在两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 肝硬化合并SBP患者预后的独立危险因素Logistic回归分析

将上述有意义的因素进一步行多因素Logistic回归模型分析，结果显示消化道出血、血清白蛋白、血清钠水平是影响肝硬化并自发性细菌性腹膜炎

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·临床研究·

病情[8]。当腹水中白蛋白水平过低，则会引起腹水失去对细菌的清除能力，而腹水中病原体的清除将受到抑制，导致的自发性细菌性腹膜炎病情加重，给治疗造成更大的困难。最新指南指出，在SBP患者中，抗菌药物联合白蛋白使用比单一使用抗菌药物效果要好[9]。

血清总胆红素的升高是肝脏功能受损的敏感指标，当血清总胆红素的异常升高，常提示肝细胞受到严重的损伤

[10]

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化道出血是肝硬化并SBP预后差的独立危险因素。通过本研究的结果同其报道一致。有研究认为[17]，对肝硬化合并SBP同时出现上消化道出血需积极有效的抗感染，适当延长治疗疗程，并且在控制出血后，预防复发性出血也是SBP患者尽可能避免发生不良预后的关键措施。

本研究中明确血清白蛋白、血清钠水平、消化道出血会增加肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎预后不良的危险，医务人员需在日常临床工作中足够重视，使其能更好地指导临床诊治，及早采取干预及预防措施，积极预防、控制并发症，改善其预后。

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。当肝细胞受损后会导致自

发性细菌性腹膜炎的发生，而自发性细菌性腹膜炎的发生又将导致肝功能的进一步加重，从而诱发总胆红素的水平进一步升高。大量的研究显示

[11]

，当血清总胆红素＞51.3μmol/L时，是肝硬

化并发自发性细菌性腹膜炎预后不良的独立危险因素，在本研究中亦得到了证实。因此，对于合并有高胆红素血症的肝硬化SBP患者，应引起警惕。本研究中不良组的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）明显比好转组的PT长，是肝硬化并SBP患者预后不良的危险因素。肝硬化患者因合成凝血因子受限，PT延长，处于一个低凝状态，使得人体的促凝与抗凝机制的平衡打乱，表现为出血风险高。

有研究认为[12]，低血钠是肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的重要因素之一，肝硬化患者常出现血钠水平的下降，其主要原因主要与患者对血钠的摄入减少，而在治疗中使用的利尿剂又增加了尿钠的排出。研究认为[13]，肝功能的降低，使机体对雌激素的灭活减弱，导致了体内的醛固酮系统激活，抗利尿激素水平增加，使肾小管对钠的重吸收增加，引起水钠潴留，但水的潴留大于钠的潴留，引起了稀释性的低钠血症。肝硬化患者常伴有肝功能的异常，使机体的能量合成障碍，细胞膜的钠泵活性降低，导致细胞内的钠排除障碍，引起血钠的进一步降低，因此研究认为[14]，血钠水平与肝功能损害程度具有密切的关系，对血清钠低于130mmol/L的时候，细胞水肿和肠黏膜屏障功能将出现明显的障碍，患者容易出现肝肾综合征、脑水肿等，增加患者的死亡率，需特别注意。

研究认为[15]，肝硬化并SBP患者又合并有上消化道出血，将使该患者预后不良危险性明显增加。血液又是细菌生长的良好培养基，当肠道内出血，将进一步增加细菌的繁殖能力，机体在出血后将出现休克，有效循环血量降低，而同时血管活性药物的应用等又将进一步损伤肠黏膜屏障作用，增加了肝硬化并SBP预后不良的机会。有研究指出[16]消

（下转第271页）

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·临床研究·

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（收稿日期：2019-01-23）

模式。该疗法利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。Bobath强调脑卒中患者的偏瘫侧肢体都有获得正常的运动模式和使用功能的潜力，该疗法正是用缓解患者肌肉痉挛和纠正协调性异常的方法，改善患侧躯干和肢体控制能力，从而达到较好的治疗效果。康复训练通过患者的运动对肌群产生促进、抑制、增强肌力、放松等效果，能有效的提高患者身体的柔韧性，逐渐恢复患者肌群功能，提高患者的运动能力、自理能力。

综上所述，康复训练辅助治疗脑卒中患者能有效提高患者的运动功能、认知功能及自理能力，临床效果显著，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-03-27）

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