低分子肝素钠治疗糖尿病肾功不全的临床观察

维普资讯 http://www.cqvip.com ４４６　哆部医学２００７年５月第１９卷第３期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ　２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　低分子肝素钠治疗糖尿病肾功不全的临床观察　杨有芹，杨有京　（雅安市人民医院肾内科，四川雅安６２５０００）　【摘要】　目的　观察低分子肝素钠治疗伴有肾功不全的２型糖尿病肾病患者的疗效和安全性。方法６Ｏ例伴肾功　不全的２型糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组各３Ｏ例，治疗组在常规治疗基础上加用低分子肝素钠４周，观察　尿蛋白、血脂、肾功能、凝血酶原时间、纤维蛋白原及副作用等。结果治疗组与对照组及治疗组治疗前后相比，血肌酐　（Ｓｃｒ）、２４小时尿蛋白定量、血脂（ＴＣ、ＴＧ）、纤维蛋白原明显下降，血肌酐清除率（Ｃｃｒ）上升，两组比较差异有统计学意　义。治疗组未见明显出血副作用。结论低分子肝素钠治疗伴肾功不全的２型糖尿病肾病是安全有效的。　【关键词】低分子肝素钠；糖尿病肾病；早期肾功能不全；　治疗　【中图分类号】Ｒ５８７．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７２—３５１１（２００７）０３—０４４６—０２　糖尿病肾病（Ｄｉａｈｅｔｉｃ　Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是糖尿　病的主要慢性并发症之一，也是糖尿病患者劳动能力　治疗组３０例和对照组３０例，两组间年龄、性别和肾功　能状况具有可比性。　丧失和死亡的主要原因之一。据报告，在胰岛素依赖型　（ＩＤＤＭ）或非胰岛素依赖型（ＮＩＤＤＭ）的糖尿病病人　中，糖尿病肾病的发生率高达２５　～３０　（美国报告，　１型中占３０％，２型中占２５％），是西方国家中发展成　为终末期肾病而接受透析或肾移植的主要原因。在我　国，近年来随着人们生活方式的改变，糖尿病肾病在终　末期肾病的比例也逐渐提高，且糖尿病肾病发展到终　末期肾脏病时，同时伴有血管病变和心脏病变，血管通　１．２治疗方法对照组用常规方法治疗：用胰岛素降　糖、降血压、低蛋白饮食＋开同、口服透析药（药用碳＋　肾衰宁）等；治疗组在常规治疗方法的基础上加用低分　子肝素钠（商品名：苏可诺，注射用低分子肝素一冻干粉　针，江苏万邦生化医药股份有限公司生产），每次５０００　单位，腹壁皮下注射，１次／ｄ，疗程为４周。　１．３观察指标治疗前后分别检测２４小时尿蛋白定　量、肾功能（尿素氮ＢＵＮ、肌酐Ｃｒ）、血清胆固醇（ＴＣ）、　甘油三酯（ＴＧ）、血小板（ＢＬＴ）、凝血活酶时间（ＡＰ—　路较难建立，患者即使透析后其生存时间不如慢性肾　炎者。因此，如何延缓糖尿病肾病慢性肾功不全的进展　尤为重要。低分子肝素钠治疗早期糖尿病肾病已被大　家所公认，但用于治疗伴有早期肾功不全的２型糖尿　ＩＮＲ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）和有无出血等副作用。　１．４统计学方法２结果　计量资料以　±　表示，统计分析　用ｔ检验、配对ｔ检验，以口＝０．０５为检验水准。　治疗组与对照组及治疗组治疗前后相比，血肌酐　（Ｃｒ）、２４小时尿蛋白定量、血脂（ＴＣ、ＴＧ）、纤维蛋白　原明显下降，血肌酐清除率（Ｃｃｒ）上升，两组间差异有　统计学意义，见表１。治疗组治疗后与治疗前相比，　ＢＩ　Ｔ、ＡＰ—ＩＮＲ无明显差异（Ｐ＞０．０５），治疗后有２例　出现注射部位淤斑，未作特殊处理，停药后自行消散，　无其他副作用。　病肾病的疗效和安全性究竟如何却少有报道。２００３年　９月￣２００６年９月，我们运用低分子肝素钠治疗伴有　早期肾功不全的２型糖尿病肾病３０例，现将结果报告　如下。　１对象与方法　１．１　对象　６０例糖尿病患者中，男２８例，女３２例，　年龄４０～７６岁。全部符合１９９７年７月ＡＤＡ发表的　糖尿病诊断标准，并根据ｍｏｇｅｎｓｅｎＤＮ分期标准确诊　为５期，且肌酐血（Ｃｒ）在１７８￣４４２ｔｔｍｏｌ／Ｉ　。随机分为　表１　两组糖尿病肾病患者疗效观察结果（ｉ士ｓ）　＊与对照组比较，Ｐ＜０．０５，＊＊Ｐ＜０．０１　维普资讯 http://www.cqvip.com 西部医学２００７年５月第１９卷第３期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ　２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　４４７　３讨论　系统高血压和肾小球内高滤过状态。②抑制系膜细胞　增殖和细胞外基质合成［ｓ］，减少肾小球硬化。③能减低　肾小球毛细血管内阻力，降低肾小球内压，减轻糖尿病　的高灌注，降低肾小球的高滤过状态，减少尿白蛋白的　排泄。④治疗组血ＴＣ、ＴＧ下降明显优于对照组（Ｐ＜　０．０１），说明低分子肝素钠具有促进脂蛋白酶的释放和　糖尿病肾病发病机制复杂，是多因素共同作用的　结果。肾脏的基本病理变化为肾小球基底膜增厚和系　膜基质的增生，最终导致弥漫性或节段性肾小球硬化。　近年来还发现糖尿病患者存在的凝血一纤溶异常也是　引起和加重糖尿病肾病发生发展的重要因素口］。糖尿　病患者由于呈高凝状态，而高糖导致肾小球毛细血管　的高灌注、高滤过，使毛细血管切流压增加，易造成血　管内皮细胞损伤，导致肾小球内呈高凝状态［２］。到了临　保护其活性的作用，有利于尿蛋白的减少和肾功能的　改善。⑤低分子肝素本身带有负电荷，可以补充肾小球　基底膜上丢失的负电荷，因而有修复损伤基底膜的作　用，减少尿白蛋白的漏出，达到保护肾脏的作用，延缓　糖尿病肾病的进展；低分子肝素具有明显的抗Ｘ　ａ因　子活性，而抑制凝血酶诱导血小板活性的作用相对较　弱　］，不会出现因血小板激活而造成肾脏损害，对ＰＴ　和ＫＰＴＴ的影响明显减少，也不会造成血小板的减　床四期，由于大量白蛋白的漏出和抗凝血因子尿中丢　失，造成低蛋白血症。一方面血浆胶体渗透压降低，血　液浓缩成高粘稠状态；另一方面肝脏加速合成白蛋白　的同时伴有凝血因子合成增加，此期患者的高凝血状　态进一步加重和亢进，即糖尿病肾病患者常常伴有高　凝、低纤溶和高血液黏度，这样就容易有血栓、栓塞形　成，尤其是肾内凝血、微血栓的形成会进一步加重蛋白　少；即使出现了肾功能不全，在高凝状态也不会由于使　用低分子肝素而出现和加重出血。本研究治疗组仅２　尿，加速肾小球硬化，导致肾功能损害加重。蛋白尿是　影响糖尿病肾病预后的独立危险因素，临床糖尿病肾　病尿蛋白的排出，不因肾功能好或坏转而减少［３］，因此　临床上常常见到糖尿病肾病出现肾功不全甚至到了肾　例注射部位有淤斑而无其他副作用。因此，因此应用低　分子肝素钠治疗伴有肾功能不全的糖尿病肾病是有效　和安全的。　【参考资料】　［１］孙学峰，周希静，王力宁．糖尿病肾病与凝血纤溶的异常［Ｊ］中华　肾脏病杂志．２００２，１８（２）：１３４—１３５．　衰竭期时仍在排大量蛋白尿和存在高凝血状态，尤其　当患者的血浆白蛋白￣２０ｇ／Ｌ时，肾静脉血栓形成的　危险性增加，一旦有肾静脉血栓形成，会加重蛋白尿和　肾功能减退　］。因此，抗凝治疗在伴早期肾功不全的糖　尿病肾病中尤显重要。低分子肝素钠具有抗凝血作用，　可以缓解肾小球内高凝状态，阻止肾损害的进展。本研　究中治疗组应用低分子肝素钠治疗后２４小时尿蛋白　定量、血肌酐明显下降，血肌酐清除率明显上升，与治　疗前和对照组治疗后相比有显著性差异，提示低分子　肝素钠能有效减少尿蛋白的漏出，保护肾功能，延缓糖　［２３刘志红，黎磊石．糖尿病肾病发病机理［Ｊ］．中华肾脏病杂志，　１９９９，４（１５）：１２Ｏ一１２３．　［３３王海燕主编．肾脏病学．第２版，北京，人民卫生出版社，１９９６。９４９　［４３上海市低分子肝素协作组．低分子肝素对肾病综合征患者的疗效　和安全性［Ｊ］．上海医学．２００４，２７（８）：５６２．　ＩＳ］张佶，谌贻璞，李美花等．低分子肝素对肾小球系膜细胞及细胞　外基质作用的研究［Ｊ］．中华肾病杂志．２００１，１７（１）：３０．　（编辑：母存培）　尿病肾病的进展。其机理有：①抑制激肽酶，间接降低　（上接幂４４５页）　腔不受污染的情况下，彻底清洁后只做高位结扎，不行　修补，缝合切口时在腹外斜肌腱膜及皮下放置橡皮片　引流，３天后拔除。如引流物较多，及早拆开皮肤缝线，　【参考文献】　［１］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社　２００３：４０８．　局部换药，直至伤口愈合。术后除对症、支持治疗外，抗　生素的应用是必不可少的，最好选用针对革兰氏阴性　菌和厌氧菌的抗生素，以控制大肠杆菌为主的混合性　感染。　［２３石美鑫．实用外科学［Ｍ３．第２版．北京：人民卫生出版社，２００３：　６７６．　［３３高百兴．Ｒｉｃｈｔｅｒ疝二例报告［Ｊ］．中国航天工业医药，１９９９，１２　（１）：６２．　［４３周永昌，郭万学．超声医学［Ｍ３．第４版．北京：科学技术文献出版　社．２００２：１２５０．　Ｒｉｃｈｔｅｒ疝并发脓肿引流后，伤口换药，明胶海棉　填塞，医用胶水粘合多可治愈。瘘口较大（＞１．０ｃｍ），　保守治疗失败者可手术修补瘘口或肠段切除端端吻　合　］。因腹膜炎手术探查证实为Ｒｉｃｈｔｅｒ疝之肠壁坏死　穿孔引起者，应按腹膜炎的处理原则行相应处理。　［５］刘宏科，冯　婧．超声诊断Ｒｉｃｈｔｅｒ疝１例［Ｊ］．中国超声医学杂　志，２００５，２１（６）：４５７．　［６３郑邦林．Ｒｉｃｈｔｅｒ疝并发脓肿３例报告［Ｊ］．腹部外科，２００１，１４　（１）：５７．　（编辑；母存培）