西安市市级科技企业孵化器

项目编号 西安市市级科技企业孵化器

申报书

孵化器名称： 申 报 单 位： （公章） 联 系 人： 联 系 电 话：

西安市科学技术局制

年 月 日

填 表 说 明

1.填写申报书前，填报单位需详细阅读《西安市市级科技企业孵化器认定管理办法》； 2.本《申报书》是申报西安市市级科技企业孵化器的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申报书可以复印，但每份需加盖红章。本申报书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；

3.申报单位及科技企业孵化器名称必须填写全名； 4.附件材料请扫描上传；

4.线上填写完毕，待审核通过后请导出申请书电子版打印装订，一式五份，报市科技局； 5.封面项目编号：由受理单位统一填写。

西安市市级科技企业孵化器申请表

孵化器名称 孵化器类型 运营机构 运营机构 统一信用代码 开户银行 银行账号 孵化器投入运营时间 运营机构性质 孵化器地址 孵化器建筑面积 其中在孵企业办公及公共服务场地（会议洽谈、项目展示、试验测试等）面积 法人代表 联系人 运营管理团队 专职人员数量 人 年 月 日 □国有企业 □高校 □科研院所 □事业单位 □民营企业 □混合所有制企业 □外资企业 □其他（ ） 平方米 平方米 身份证号码 联系方式 创业导师人数 人 人 □综合型 □专业型 孵化器获得“科技企业孵化器从业人员资格证”管理人员数量 孵化器内在孵的符合科技型中小企业要求的企业数量 家 孵化器配备自有种子资金或孵化资金规模 万元 获得上述种子资金投资的在孵企业数量 家 孵化器内已申请专利、软件著作权登记等知识产权的企业数量 家 以上企业获得的知识产权数量 件 其中有效知识产权数量 件 累计毕业企业数量 家 （对申报材料的真实性进行承诺。） 申报单位 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 日 区县（开发区） 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 日 市科技局 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 日 在孵企业名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 …… 企业名称 统一社会 信用代码 法人代表 注册时间 姓名 合计 联系方式 入驻 时间 企业总 人数 （人） 年销售 所属产业收入 领域 （万元） 租用的办公面积 （㎡） 毕业企业名单

序号 1 2 3 4 5 …… 企业名称 统一社会信用代码 注册时间 法人代表姓名 联系方式 入驻孵化器时间 毕业时间 毕业原因 注：毕业企业的毕业条件参照《西安市市级科技企业孵化器认定管理办法》中相关描述。

附件材料

1.孵化器概况（包括现状、产业定位、孵化能力、发展规划等）

2.孵化器运营机构营业执照（复印件加盖单位公章） 3.孵化器场地产权证明（租赁场地的提供起3年以上租期的租赁合同）

4.运营管理团队成员简历

5.科技企业孵化器从业人员资格证复印件 6.公共服务平台建设、运行情况

7.研究开发、检验检测、小试中试等专业技术服务开展情况

8.孵化器自有种子资金或孵化资金情况。

9.在孵企业或团队获得孵化器投资情况，及融资相关协议、资金到账凭证

10.孵化器内获得知识产权的企业名单，及每家企业获得的知识产权清单

11.与技术咨询、创业辅导等各类创业服务机构签订的合作协议复印件

12.孵化器在孵企业营业执照（复印件，加盖企业公章） 13.运营机构2019年度资产负债表、现金流量表、利润表

注：申请材料请胶状，加盖骑缝章，并制作目录，在每一章节前插入标题页。