医院感染管理卷宗目录(科室)

临床科室医院感染管理卷宗目录（不全）

1、临床感染管理小组名单、花名册（姓名、年龄、职称、职务）。

2、卫生部颁标准、行业规范（见OA系统）、人员职责、院内预案、院内规章制度。

3、本科室根据行规及院内规章制度再细化符合本科室的工作制度及流程（消毒制度、隔离制度、《医院感染控制标准操作规程》、特殊工作流程、感控措施）。

4、科室工作计划：其中应有院感工作计划、目标监测计划。

5、科室院感执行及检查记录：消毒隔离执行情况记录本；消毒剂浓度监测记录；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本（执行人、检查人）。用后器械、内镜清洗消毒记录本（手术室、口腔科、纤支镜室、内镜室、五官科鼻窥镜室）。

6、监测记录：如每月的空气、物表、手表监测报告，不合格整改后的监测报告

等。

7、按PDCA流程科室监管记录：检查发现的问题、提出的改进措施（重点在流

程上）、对措施实施后的效果追踪。

开展目标监测计划科室应有分析、改进措施、效果追踪。

8、医院下发的相关简报（院感科月考核简报、耐药菌监测简报、现患率调查及分析报

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告、目标监测分析反馈等）。

9、开展或参加院感知识、传染病疫情管理知识培训的记录（时间、主讲人、课

题、讲稿、参加人签名、考试卷、考试成绩）；参加省市院感培训学分证书；

10、重要的消毒灭菌设备使用说明书。

重症医学科：医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施；医院感染暴发流行应急预案、报告程序；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感病例报告登记本；“三管”监测登记表；每月数据汇总表；数据分析；改进措施及效果评价记录；省市院感培训学分证书；

手术室：预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；上述措施执行情况；腔镜清洗、消毒、洗涤质量检查记录本（洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录）；灭菌器监测（汇日、快速压力蒸汽灭菌器）记录；手术间消毒登记本；戊二醛浓度监测登记本；酶剂消耗清单；参加省市院感培训学分证书；

病房：医院感染预防控制措施及执行情况；保护性隔离、特殊感染（耐药菌）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本；

供应室：按《成都市医疗卫生机构消毒供应中心质量评价细则》之规定准备。

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检验科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程； 菌、毒株、培养物的管理办法及制度；危险品、危险设施等意外事故预防及应急预见案。医疗废物交接登记本；微生物室废弃培养皿处置、接记录；职业暴露、生物危险物泄露漏记录；

血库：消毒隔离制度；感控措施及执行情况；储血冰箱内壁监测报告；空气消毒后监测报告；

病理科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全操作规程；标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程；职业暴露等意外事故预防及应急预见案；医疗废物交接登记本；

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