学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展， 学校需要全面了解学生 体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行 学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过 以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内 填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假， 由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中学
20 17年10月
回执单
中学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所 填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间： 年 月曰
学生特殊体质调查表
年级： 班级: 学生姓名 家庭详细住址 特殊体质登记表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫痫 肝炎 肾脏病 疝气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其它 您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视 作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长 授权学校，由学校决定送诊医院。 学生紧急状态下信息联络表 联系人 手机号码 手机号码2 家庭电话 办公室电话 其他 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
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