举一反三 深刻吸取事故教训

安全管理/管理杂谈

举一反三 深刻吸取事故教训

举一反三语出《论语述而》的典故，原文是：子曰：不愤不启、不悱不发，举一隅不以三隅反，则不复也。意思是不到苦思冥想时，不去提醒；不到欲说无语时，不去引导。不能举一例理解三个类似的问题，就不要再教他了。现举一反三的意思用作：从一件事情类推而知道其他许多事情。批判地认识举一隅不以三隅反，不复也，不能消极地不复，而应积极地、想方设法三复，这样，才能真正实现举一反三，起到亡羊补牢的作用。

事故案例从反面为他人吸取教训提供了鲜活的例证，是进行职工安全教育的最好教材，举一反三是有效吸取事故教训的重要方式。所以，在吸取事故教训时，人们常常强调要举一反三，举一反三也是运用放散式思维进行事故案例教育的基本要求，通过举一反三，可以全面、深刻、有效地吸取事故教训，取得事半功倍、振聋发聩的功效。

事故本身虽然就是一件事，但开展事故案例教育不能就事论事、点到为止，不能简单地把事故当作故事来讲，不能仅仅停留在事故本身上、停留在事故发生的表现形式上。要通过分析事故，找出造成事故的各方面的原因，真实反映存在的问题，让大家从中受到深刻的教育，得到有益的启迪，总结出经验教训，制定出可靠的安全防范措施，掌握应对类似情况的措施、办法，从而有效地避免事故的再次发生。

举一反三是一个再分析、再教育、再完善的过程，举一反三就是要通过一件事延伸到一类事，由个体扩展到相关领域的群体，由一个点扩大到一个面，形成对事物的立体的认知。应分别从人、机、环、管等各个方面，从事故的发生、发展、结束各个时间进程，从不同的角度去剖析事故所暴露出的问题。

通过分析当事人的作业行为，来对照我们的员工管理。回想我们自己，联想身边的同事，反思我们的安全生产意识是否牢固树立？岗位安全责任是否严格履行？在我们的作业行为中是否也存在事故案例中的违章现象？还存在哪些三违情况？员工对安全操作规程的掌握、执行是否到位？对本安体系中的管理标准、管理措施是否准确理解、掌握？对现场的危险源是否辨识清楚？班前安全教育有没有针对性？

通过分析事故发生的过程、现场情况，来对照我们的现场管理。比对我们的作业现场、工作环境，我们的作业现场还有哪些危险源？环境还有哪些不安全因素？还有哪些安全隐患？现场是否推行了6S管理？哪些标识还不符合目视管理的要求？危险点、职业危害点、事故多发点是否明确警示、告知？作业工序是否安全合理？工作流程是否需要再造？

通过分析事故中的设备情况，来对照我们的设备管理。设备管理方面还有哪些不足？设备上存在哪些安全缺陷？安全防护装置是否齐全有效？设备的接地、过载、过流、超温等保护系统是否可靠？设备操作系统是否人性化？哪些方面还需要改进完善？特别是特种设备的管理是否到位？

通过分析事故中的管理情况，比对我们的管理。我们在管理上还有哪些漏洞，管理机制是否顺畅，以安全生产责任制为核心的安全管理制度是否健全完善？规章制度是否得到严格贯彻执行？安全质量标准化工作是否得到有效开展？不同部门、不同岗位的协调配合是否实现高度对接？安全监督、检查、考核、奖惩是否严格兑现？隐患排查整改是否形成闭环管理？痕迹管理的内容是否齐全、准确、规范？

通过分析直接原因和间接原因，全面查找实际工作中存在的各种问题，通过分析主要责任和次要责任，详细核实各级安全职责是否得到真正履行与落实。

列举的问题不一而足，仅仅是提供了一种思路与方法，最重要的是要学会思考，学会分析，学会联系，学会认识。运用层层深入的方法去剖析梳理，运用放散式思维去讨论认识。纵向延伸刨根问底，横向扩展触类旁通，时间上推移常学常新。强调的是由局部到全面，点面结合，系统认识；由现象到本质，去粗取精，抓住主要矛盾与矛盾的主要方面；由感性到理性，完善升华，把思想认识转化为员工做好安全生产工作的自觉行动。强调全面、系统、综合、多角度地去认识事物，汲取教训，总结规律。强调制定切实可行的安全防范措施，真正落实防范措施，堵塞漏洞，改进工作，完善提高，有效防范事故的发生。

举一反三是一种工作的方法，也是一个思维的过程，如果凡事都能举一反三、深刻吸取教训，人人都能坚持举一反三、完善提高，那么事故的悲剧将不再重演，安全生产工作一定会实现长治久安！