老年多器官衰竭的肾脏问题

中华老年多器官疾病杂志２０１４年２月２８日第１３卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｕｌｔ　Ｏｒｇａｎ　Ｄｉｓ　Ｅｌｄｅｒｌｙ，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ　２８，２０１４・８１・　・述评・　老年多器官衰竭的肾脏问题　程庆砾　（解放军总医院南楼临床部肾脏病科，北京１００８５３）　【摘要】老年多器官衰竭（ＭＯＦＥ）常伴有急性肾损伤（ＡＫＩ），预后极差。肾脏保护是ＭｏＦＥ临床诊治中的一个重要　问题。近年，ＡＫＩ在ＭＯＦＥ中的发病原因和病理生理机制有不少新进展，如“血压正常的ＡＫＩ”和“跨肾灌注压”等概　念对理解老年ＡＫＩ的发生具有重要意义。一些新的生物标志物在临床上的应用使ＡＫＩ的早期诊断成为可能。肾脏专科医　师的及时会诊，以及在ＭＯＦＥ治疗过程中对肾功能保护的各种方法，如按照肾功能水平计算用药剂量和间隔时间、采　用合适的血管活性药物提升血压、调整合理的机械通气参数等，均可以改善伴有ＡＫＩ的ＭＯＦＥ患者的预后。　【关键词】多器官功能衰竭；急性肾功能不全；老年人　【中图分类号】Ｒ６９２．５；Ｒ５９２　【文献标识码】Ａ　【ＤＯＩ】　１０．３７２４／ＳＰ．Ｊ．１２６４．２０１４．０００１９　Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ：ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ＣＨＥＮＧ　Ｑｉｎｇ．Ｌｉ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＰＬＡ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１００８５３，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ（ＡＫＩ）ｉｓ，ｇｅｎｅｒａｌｌｙ，ａ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｒｏｂｌｅｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｗｉｔｈ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｒｕｅ（ＭＯＦＥ）ａｎｄ　ｗｈａｔ’Ｓ　ｍｏｒｅ，ｉｔ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｏｏｒ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔ　ｉｓ　ｏｆ　ｇｒｅａｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｔｏ　ｐｒｏｔｅｃｔ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＭＯＦＥ．Ｉｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｙｅａｒｓ，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｍａｄｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ＡＫＩ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｔｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ＭＯＦＥ．‘‘ｎｏｒｍｏｔｅｎｓｉｖｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ’’ａｎｄ“ｔｒａｎｓｒｅｎａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ”ｆｏｒ　ｅｘａｍｐｌｅ．Ｔｈｅｓｅ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｎｅｗ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ａｒｅ　ｏｆ　ｍｅａｎｉｎｇｆｕｌ　ｖａｌｕｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆＡＫＩ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ．Ｓｏｍｅ　ｎｅｗ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｍａｋｅ　ｉｔ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＡＫＩ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＭＯＦＥ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｍａｙ　ｇｒｅａｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＭＯＦＥ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＫＩ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｔｉｍｅｌｙ　ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｉｓｔ　ａｎｄ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓ　ｔｏ　ｐｒｏｔｅｃｔ　ｒｅｎａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＭＯＦＥ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｄｒｕｇ　ｄｏｓｅ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｖａｌｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｒｅｎａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｖａｓｏａｃｔｉｖｅ　ｄｒｕｇ　ｔｏ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ａｎｄ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ；ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ；ａｇｅｄ　ｗｏｒｋ　ｗａｓ　ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｎａｔｕｒａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆＣｈｉｎａ（３０７７２２９６，８１　１７０３　１２）ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｎａｔｕｒａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆＢｅｉｊｉｎｇ（７１２２１６３）．　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ．＂ＣＨＥＮＧ　Ｑｉｎｇ－Ｌｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｌｃｈｅｎｇ６４＠１６３．ｃｏｍ　老年多器官衰竭（ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　均为７０％，病死率随衰竭器官的数量增加而明显增　ｅｌｄｅｒｌｙ，ＭＯＦＥ）患者器官衰竭的顺序通常为肺、心、　加，尤其是合并ＡＲＦ的高龄老年人，病死率可高达　肝、肾，一旦出现肾衰竭，预后极差［”。张晓英等［２】　８６．９％￣９０．５％【　’４】。由此可见，ＭＯＦＥ患者的肾脏保　曾对解放军总医院ＭＯＦＥ患者的情况进行统计，因　护是临床工作中的一个重要问题，肾脏内科医师在　其他器官衰竭累及肾脏并发急性。肾衰竭（ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　老年重症患者救治中的作用越来越重要，以至于最　ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）者占＞９６％，因为ＡＲＦ首发导致ＭＯＦＥ　近从“ｎｅｐｈｒｏｇｉｓｔ（肾科医师）”演绎出一个新的名　不足４％，单纯ＡＲＦ病死率为１４．３％，ＡＲＦ伴其他２个　词“ｎｅｗｐｈｒｏｇｉｓｔ（肾科重症治疗医师）”【５］。　器官衰竭者病死率为６９．６％，ＡＲＦ伴其他４个器官衰　ＭＯＦＥ的肾脏病变主要是急性肾损伤（ａｃｕｔｅ　竭者全部死亡。根据其他文献综合分析，ＭＯＦＥ在　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ，　）并迅速发展为ＡＲＦ。临床上，　高危人群中的患病率为６％～７％，ＭＯＦＥ的病死率平　严重感染引起ＭＯＦＥ发生ＡＫＩ的主要原因是败血症休　收稿日期：２０１４－０１－１９；修回日期：２０１４－０１—２３　基金项目：国家自然科学基金（３０７７２２９６，８１１７０３１２）；北京市自然科学基金（７１２２１６３）　通信作者：程庆砾，Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｌｅｈｅｎｇ６４＠１６３．ｔｏｍ　・８２・中华老年多器官疾病杂志２０１４年２月２８日第１３卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｕｌｔ　Ｏｒｇａｎ　Ｄｉｓ　Ｅｌｄｅｒｌｙ，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ　２８，２０１４　克，心输出量和有效血容量的明显下降导致的低血压　和肾脏低灌注。但是，在老年患者中，低血压和有效　血容量不足并非造成肾损伤的唯一因素。不少老年重　症患者在血压基本正常或有明显水潴留和中心静脉　压（ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ）较高的情况下仍　可造成肾损伤，其原因有２点：一是所谓“血压正常　的缺血性ＡＫＩ”，即不少老年患者平时血压水平较高，　当血压水平在短期内迅速下降＞１４～２０ｍｍＨｇ　（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）时，尽管血压水平仍维持在“正　常”水平，仍可发生肾脏灌注不足［６　；另外肾脏灌注　压取决于“跨肾灌注压（ｔｒａｎｓｒｅｎａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，　ＴＰＰ）”，ＴＰＰ等于平均动脉压（ｍｅａｎ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｐｒｅｓｓｒｕｅ，　ＭＡＰ）减去ＣＶＰｖ】。当患者出现肺动脉高压、右心室　功能不全、三尖瓣反流、静脉输液过多、机械通气使　用较高呼气末正压通气（ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｅｎｄ．ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ　ｐｒｅｓｓｒｕｅ，ＰＥＥＰ）或因腹水腹胀等引起腹腔内压力增　加等临床情况均可引起ＣＶＰ的增高而导致ＴＰＰ降低。　本期专栏中解放军总医院关于“老年慢性肾脏病患者　并发心肾综合征的危险因素调查”的临床总结资料对　这些问题进行了较好的分析。　笔者收集的临床研究资料表明，老年ＡＫＩ以肾　前性ＡＫＩ为主，约占６４．３％，最常见者为各种感染、　心功能衰竭等引起的有效血容量不足和脱水引起低　血容量；其次是应用肾毒性药物（占２２％）及外科　手术相关ＡＫＩ（占１４％）【８】。外科大手术引起的ＭＯＦＥ　发生ＡＫＩ的主要表现为肾前性ＡＫＩ，即各种原因导致　的出血、胃肠道体液丢失、皮肤体液丢失等。＞９０％　的手术相关ＡＫＩ为肾前性因素所致，手术患者的年　龄越大，发生ＡＫＩ的概率越高［９］。此外，不当使用抗　生素、利尿剂、降压药物、非甾体类抗炎药、抗病　毒药物、抗肿瘤药物等，静脉注射甘露醇、右旋糖　酐、淀粉代血浆、丙种球蛋白等高渗液体，以及肾　素．血管紧张素系统抑制剂等药物介导的血流动力　学改变等均可以诱发ＭＯＦＥ并发生ＡＫＩ。　研究证实，ＡＫＩ的早期发现可明显降低患者的病　死率。但目前临床常用的以血肌酐（ｓｅｒｕｍ　ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，　ＳＣｒ）和尿量为主的ＡＫ／诊断标准通常难以实现早期　诊断的目标。近年来，研究发现了多个可以进行ＡＫＩ　早期诊断的生物标志物，在血液检查方面主要有胱蛋　白酶抑制剂胱抑素ｃ（ｃｙｓｔａｔｉｎ　Ｃ，ＣｙｓＣ）、中性粒细　胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｇｅｌａｔｉｎａｓｅ．ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｌｉｐｏｃａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）；尿液检查方　面主要有肾损伤分子．１（ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ｍｏｌｅｃｕｌｅ　１，　ＫＩＭ一１）、尿Ｎ．乙酰．Ｂ．Ｄ一氨基葡萄糖苷酶　（Ｎ　ａｃｅｔｙ１．１３．Ｄ．ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎｉｄａｓｅ，ＮＡＧ）、ＮＧＡＬ、白　细胞介素一１８（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ．１８，ＩＬ．１８）等，其中ＣｙｓＣ，　ＮＧＡＬ和ＮＡＧ检测已在ＡＫ！诊断的临床上应用［１们。本　期专栏中宁夏人民医院对“老年慢性阻塞性肺疾病　（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＣＯＰＤ）患　者早期肾功能损害相关因素研究”等论著从一个较为　独特的角度对ＡＫＩ的早期诊断进行了阐述。当然，　ＭＯＦＥ发生ＡＫＩ的诊断是一个比较复杂的问题，肾脏　病专科医师的及时会诊尤为重要，国外的研究发现，　在伴有ＡＫＩ的危重患者中，肾科会诊的延迟与患者的　病死率增高以及增加透析治疗的依赖性有密切关系，　早期会诊可以明显降低重症患者的病死率［１”。　一旦发生ＭＯＦＥ，通常需要进行全身支持治疗。　如感染和脓毒血症的控制、机体内环境的稳态平衡、　液体平衡与心脏支持、保护性呼吸支持、血液净化　和肾脏支持、解毒与肝脏支持、免疫与内皮系统功　能支持等，以控制感染，保障重要器官的有效灌注，　保障充分的气体交换，使患者尽早脱离危险处境，　为进一步的治疗提供机会。　在ＭＯＦＥ的治疗过程中，一定要注意老年患者的　特点，尽量避免对肾功能的损伤。老年人肾脏储备能　力明显下降，对各种肾损伤因素的敏感性增高。在应　用各种药物时，一定要首先估算患者的肾功能状况，　并计算用药量和用药间隔时间。在临床上通常采用减　量法［药物维持量＝正常剂量／患者ＳＣｒ（ｍｇ／ｄ１）］　（１ｍｇ／ｄｌ＝８８．４ｇｍｏｌ／Ｌ）、延长间隔时间法『给药间隔　时间＝正常人用药间隔时间（ｈ）×患者ＳＣｒ（ｍｇ／ｄ１）】　或减量＋延长间隔时间法来控制药物的剂量。为了早　期发现药物引起的肾损伤，在用药过程中应定期监测　肾小球滤过率（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ　ｉｆｌｔｒａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ，ＧＦＲ）的变　化、测定尿微量白蛋白以及ｇｌｌＣｙｓＣ或尿ＮＡＧ的改变。　此外，许多药物在老年患者中应用时可能会引起各种　并发症，如本专栏中解放军总医院报道的“利奈唑胺　（１ｉｎｅｚｏｌｉｄ）对高龄男性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌　（ｍｅｔｉｃｉｌｌｉｎ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）　患者血液生理指标影响及安全性分析”就发现在重　症感染患者较常用的利奈唑胺等药物可引起凝血机　制的障碍，而老年ＡＫＩ患者通常可出现明显的凝血　功能紊乱。　ＭＯＦＥ患者一旦出现ＡＫＩ，应积极寻找和纠正患　者可能出现的肾前性（如容量缺失、血压偏低等）　和肾后性因素（如膀胱潴留和尿路梗阻等）并及时　请肾脏专科医师会诊，采取各种措施优化全身状况、　保障肾血流量。　对于绝对的低血压状况，如当ＭＡＰ＜６０ｍｍＨｇ　时，在确定没有明显血容量不足的情况下应尽快使用　中华老年多器官疾病杂志２０１４年２月２８日第１３卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｕｌｔ　Ｏｒｇａｎ　Ｄｉｓ　Ｅｌｄｅｒｌｙ，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ　２８，２０１４・８３・　升压药物，如临床上常用的多巴胺（ｄｏｐａｍｉｎｅ）和去　甲肾上腺素（ｎｏｒａｄｒｅｎａｌｉｎｅ　ｂｉｔａｒｔｒａｔｅ）等，但在提升　血压过程中要防止药物过量导致内脏血管收缩，引发　肾功能的进一步降低。近年的研究发现，升压剂量的　多巴胺对重症患者的预后没有益处，且常造成一些不　良后果，因此目前不推荐采用多巴胺提升血压【ｌ　。　在血容量不足，需要采用液体疗法治疗时，一般维持　ＣＶＰ在８～１０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍｎ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ）即可。　呼吸支持是ＭＯＦＥ治疗中的常用手段，机械通气可　增加胸内压或腹内压，使肾静脉压增加，影响肾脏的灌　注。此外正压通气可影响交感神经系统、肾素．血管紧　张素系统、非渗透性加压素（抗利尿激素）的释放、心　房利钠肽的产生，最终可降低ＧＦＲ。ＰＥＥＰ可防止肺泡　萎陷，改善患者的缺氧状况，但过高的ＰＥＥＰ（＞　４ｃｍＨ２Ｏ），往往会引发ＣＶＰ和腹内压增高，导致肾脏　ＴＰＰ降低，这可能是近期大规模的临床试验证明急性肺　损伤患者选择较高水平ＰＥＥＰ虽可以明显提高氧合指数　水平，但对于患者生存率及缩短呼吸机治疗疗程并无明　显改善的原因之一［１３－１５］。本专栏中解放军总医院关于　“高龄老年机械通气后短期预后及危险因素分析”等研　究对机械通气后肾功能的改变进行了分析。　血液净化治疗是ＭＯＦＥ支持治疗的重要方法，　需要肾脏内科医师专业支持。老年患者由于血管弹　性差，硬化明显，血管走形变异较大，血液净化最　困难的问题之一是血管通路的建立。本专栏中南京　医科大学第一医院的综述和湘雅医院肾内科的经验　值得临床医师借鉴。　总之，对于ＭＯＦＥ伴发ＡＫＩ的患者除了需要稳定　生命体征外，还应特别仔细检查其用药情况并及时　停用可能的肾毒性药物；注意监测患者每日出入量　和体质量的变化；在治疗过程中应特别警惕并及时　处理Ａ　的各种急性并发症，如高钾血症、低钠血　症、代谢性酸中毒、高磷血症、肺水肿等，并尽早　提供营养支持；积极治疗各种感染，根据肾脏清除　的情况合理用药并给予患者专业护理的指导如各种　导管、皮肤和心理护理等。如果ＡＫＩ进行性加重，　一般药物和保守治疗效果较差时，应该在尿毒症并　发症出现之前进行血液净化治疗。　【参考文献】　［１】　Ｗａｎｇ　ＳＷ，Ｍｏｕ　ＳＣ．Ｏｎ　ｔｈｅ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ，　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｔｅｒｎｓ　ａｎｄ　ｓｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ａｃａｄ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＬＡ　Ｍｅｄ　Ｓｃｈｏｏｌ，１９９０，１１（３）：　１９３—１９８．［王士雯，牟善初．老年多器官衰竭的定义、诊　断标准和分型的初步探讨［Ｊ］．军医进修学报，１９９０，　１　１（３）：１９３－１９８．】　［２】　Ｚｈａｎｇ　ＸＹ９　Ｚｈｕ　Ｊ，Ｊｉａｎｇ　ＬＮ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｄｅｒｌｙ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎｆｉａｌｒｕｅ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　ＪＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，　１９９８，７（３）：２４７－２４９．［张晓英，朱剑，姜丽娜，等．老年急　性肾功能衰竭与多器官功能衰竭［Ｊ］．肾脏病与透析肾移植　杂志，１９９８，７（３）：２４７－２４９．】　［３】　Ｖｉｎｃｅｎｔ儿，Ｎｅｌｓｏｎ　ＤＲ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ　ＭＤ．Ｉｓ　ｗｏｒｓｅｎｉｎｇ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］？Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１１，３９（５）：１０５０—１０５５．　［４］ｄｅ　Ｍｏｎｔｍｏｌｌｉｎ　Ｅ，Ａｎｎａｎｅ　Ｄ．Ｙｅａｒ　ｉｎ　ｒｅｖｉｅｗ　２０　１　０：ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ＿—ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，　２０１１，１５（６）：２３６—２４２．　［５】　Ｙｅｅ　Ｊ．Ｎｅｗｐｈｒｏｌｏｇｉｓｔ：ｔｈｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ［Ｊ］．Ａｄｖ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２０１３，２Ｏ（１）：卜３．　［６】　Ａｂｕｅｌｏ　ＪＧ　Ｎｏｒｍｏｔｅｎｓｉｖｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｒｕｅ［Ｊ］．　Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００７，３５７（８）：７９７—８０５．　［７］　Ａｒｏｎｓｏｎ　Ｄ．　Ｃａｒｄｉｏｒｅｎａｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｅｘｐｅ￣Ｒｅｖ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｔｈｅｒ，２０１２，１Ｏ（２）：１７７—１８９．　［８】　Ｗｅｎ　Ｊ，Ｃｈｅｎｇ　ＱＬ，Ｚｈａｏ　ＪＨ，ｅｔ　ａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｖｅｒｙ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐｅｒｓｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１３，２６（３）：５７２—５７９．　［９］　Ｅｎｇｌｂｅｒｇｅｒ　Ｌ，Ｓｕｒｉ　ＲＭ，Ｌｉ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ＲＩＦＬＥ　ａｎｄ　Ａｃｕｔｅ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｊｎｕｒｙ　Ｎｅｔｗｏｒｋ（ＡＫＩＮ）ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｊｎｕｒｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｒｕｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２０１１，１５（１）：Ｒ１６．　［１０］Ｖａｎｍａｓｓｅｎｈｏｖｅ　Ｊ，Ｖａｎｈｏｌｄｅｒ　Ｒ，Ｎａｇｌｅｒ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｕｒｉｎａｒｙ　ａｎｄ　ｓｅｒｕｍ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ：ａｎ　ｉｎ－ｄｅｐｔｈ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１３，２８（２）：２５４—２７３．　［１１］Ｃｏｓｔａ　ｅ　Ｓｉｌｖａ　Ｖ　Ｌｉａｆｉｏ　Ｆ，Ｍｕｒｉｅｌ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ　ｒｅｆｅｒｒａｌ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｊｎｕｒｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＰＬｏＳ　ＯＮＥ，２０１３，８（８）：ｅ７０４８２．　［１２】ＫＤＩＧＯ　ＡＫＩ　Ｗｏｒｋ　Ｇｒｏｕｐ．Ｋｉｎｄｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｇｌｏｂａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ（ＫＤＩＧＯ）ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｎｄｅｙ　ｉｊｎｕｒｙ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２０１２，２（Ｓｕｐｐ１）：　１－１３８．　［１　３】Ｔｕｒｎｅｒ　ＤＡ，Ｏｆｏｒｉ－Ａｍａｎｆｏ　Ｇ，Ｗｉｌｌｉｏｆｒｄ　ＷＬ，ｅｔ　ａ１．Ｌｕｎｇ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａ　ｓｕｍｍａｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　２０１２　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｃａｒｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｏｎｇｒｅｓｓ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｍｅｄ，２０１３，　７（３）：２０９—２１２．　［１４】ｖａｎ　ｄｅｎ　Ａｋｋｅｒ　ＪＰ，Ｅｇａｌ　Ｍ，Ｇｒｏｅｎｅｖｅｌｄ　ＪＡ．Ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｎｄｅｙ　ｉｊｎｕｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２０１３，１７（３）：Ｒ９８．　［１５】Ｌｉ　ＱＬ，Ｃｈｅｎｇ　ＱＬ，Ｍａ　Ｑ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ】．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，２０１３，９３（３４）：２７１５－２７１　８．　【李青霖，程庆砾，马　强，等．老年急性肾损伤患者　短期预后及危险因素分析［Ｊ］．中华医学杂志，２０１３，　９３（３４）：２７１５－２７１８．】　（编辑：张青山）