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□ 三次 □ 二次 □ 一次 □ 完全没有这个情况 6) 你觉得最严重的那一次胸肺毛病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七题) □ 多于一星期 □ 三至七天 □ 一至二天 □ 少于一天 7) 在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许毛病)？ □没有一天是好的 □有一至二天是好的 □有三至四天是好的 □差不多每天都是好的 □每天都好 8) 如果你有喘鸣的现象(He He 声)，是否在早上较差？ □否 □是 第二部分 1) 你如何形容你的胸肺问题？ □是我最严重的问题 □对我构成很多问题 □对我构成一些问题 □对我来说不是一个问题 如果你有过受薪的工作，请选择以下一项： □令我要停止工作或提早退休 □影响我的工作或令我要转工 □对我的工作毫无影响 □我从没试过出外工作 2) 最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)
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是 否 坐着或躺卧的时候 洗澡或更换衣服 在家中行走 在街上散步 上下行楼梯 上下行山 做运动 3) 你最近这几天咳嗽及气促的情况是：(请答是或否) 咳嗽令我觉得痛楚 咳嗽令我觉得疲倦 当我说话时便觉得气促 当我弯腰时便觉得气促 咳嗽及气促会影响我的睡眠 我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后) 4) 最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉： 我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬 我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便 当我气促时我便会有惊惶失措的感觉 我不能控制我的病 我的病是不会有所改善 我的病令我觉得我一无是处 运动对我来说是不安全的 我无论做任何事情都会觉得力不从心 □ □ □ □ □ □ □ 是 □ □ □ □ □ □ 是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ 3
5) 以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题 药物对我的帮助不大 我在公共场所用药物时感到尴尬 我用的药物对我有不良的副作用 我用的药物对我日常生活影响很大 6) 你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。 我需要用很长的时间梳洗或更换衣服 我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到 我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息 我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息 如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息 如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度 我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等 我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、慢跑或走快一些(约每小时五公里)、打网球或游泳 我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛 7) 你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。(请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。) 我不能够做运动或游戏 我不能够出外参加一些文娱活动
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是 □ □ □ □ 是 □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 是 否 □ □ □ □
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