编号： 单 位 隐患及整改要求： 地 点 项目名称 整改期限 签发人 接收人 签 发 时 间 接 收 时 间
注：1、本表由安全负责人签发；2、本表要求整改完成后，填写“事故隐患整改反馈单”报签发人复查；3、本表一式二份，接收单位和安全部门各一份。
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