经皮肾镜碎石取石术围手术期的护理

１００．　河北联合大学学报（医学版）２０１４年１月第１６卷第ｌ期Ｊｏｕｒｎｌａ　ｏｆ　Ｈｅｂｅｉ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１４．Ｊａｎ．１６（１）　经皮肾镜碎石取石术围手术期的护理　张　娟　（皖南医学院弋矶山医院手术室安徽芜湖２４１００１）　［关键词］　肾结石　经皮肾镜取石术　围手术期护理　［中图分类号］Ｒ　４７３．６［文献标识码］Ｂ　［文章编号］２０９５—２６９４（２０１４）Ｏｌ一１００一ｏ２　尿路结石是泌尿外科的常见病和多发病。经皮肾穿刺取石　术（ＰＣＮＬ）是近年来迅速发展起来的腔内泌尿外科技术，具有创　伤小、安全高效、恢复快、易被患者接受等优点…。我院泌尿外　科２０１１年５月一２０１２年６月以来对８８例肾结石患者应用该技　术治疗，【韦］手术期护理体会报告如下。　１临床资料　本组患者８８例，男５２例，女３６例，年龄１６—８２岁，平均４１　岁。单侧结石７６例，双侧结石１２例。其中１４伽Ｊ合并输尿管上　段结石，合并高血压６例，合并糖尿病者３例。　２　围手术期的护理　２．１术前护理　２．１．１　向患者讲解手术方法及优点。经皮肾镜碎石取石术一　般先取膀胱截石位，在膀胱镜或输尿管镜下置人输尿管导管至　患侧肾萧，保留导尿管并妥善固定输尿管导管。然后改俯卧位，　通过输尿管导管注人生理盐水建立人工肾积水。在Ｂ超或ｘ　线引导下，用１８Ｇ细穿刺针从背部１１肋间或１２肋下进入目标　　‘盏。然后在皮肤作约１ｃｍ切口，于导丝引导下用Ｆ８～Ｆ１６筋　膜扩张器逐级扩张、建立工作通道，置人输尿管镜确认通道建立　正确后，用套迭式金属扩张器扩张建立Ｆ２４标准通道，置入肾镜　鞘，在肾镜直视下借助ＥＭＳ碎石清石系统将结石粉碎并清除。　最后拔除输尿管导管，患侧置人双Ｊ管、保留肾造瘘管。　２．１．２术前准备。术前准备措施：①进行尿常规、中段尿培养　及药敏检企，了解有无泌尿系感染，对存在泌尿系感染的患者，　根据药敏试验应用敏感抗生素控制感染。复查尿常规基本正常　后再行手术。无感染者术中预防性使用抗生索１次。②抽血查　血液生化检查、血常规、凝血常规、血型、传染病筛查等，如结果　异常，应待正常后再行手术。③评估患者一般情况及心肺功能，　如有严重基础疾病，需邀请卡Ｈ关科室会诊积极治疗至病情稳定　后再行手术。④术前备血，防止术中、术后因失血过多需输血。　⑤术前晚甘油灌肠１次，必要时清洁灌肠。　２．２术Ｉｌｆ１护理　２．２．１体位护理。安置好患者的体位。要做到以下几点：①患　者摆膀胱截孑亍位时，先将其穿好腿套，主要是为了保护膝关节，　防止损伤腓总冲经；②双Ｆ肢　要过度外展，以免拉伤肌肉和神　经；③改俯卧位翻身时动作要轻柔，患者胸部、膝部足部要　上　软　，以免受压；④患者腰部（肾Ⅸ）要整海绵枕头，双手置于头　前，尽量让患者处于舒适放松的体位，避免肢体受压。　２．２．２防止术『１Ｊ低体温。注意手术间温度的调节，温度一般设　为２４℃左右，注意给患者保暖，并在四肢暴露处加盖无菌手术　巾，减少热量流失，保持体温恒定。术【｛ｌ１灌洗液的冲洗是保证手　术视野清晰的必要条件，应保持灌洗液的温度为２２～２８￣（３。手　术过程Ｌ１】应　量避免手术敷料潮湿，如有潮湿，注意及时加盖无　菌巾单，保持患者皮肤干燥。　２．２．３预防空气栓塞。设置适当的冲洗液的压力及速度，注意　及时更换冲洗液，保持冲洗液的连续性。避免大量空气进入手　术区内破损血管，防止空气栓塞。密切监测患者生命体征变化，　避免患者生命危险。　２．３术后护理　２．３．１肾造瘘管的护理。①术后需夹闭肾造瘘管１小时至数　小时不等，具有肾内压力自限性止血作用。根据手术医生的安　排适时开放造瘘管，并及时与患者陪床家属讲明情况。②为防　止肾造瘘管脱落，需将其妥善固定，引流袋位置不得高于床平　面，后期下床活动时不得高于造瘘口平面，同时要防止管道受压　及引流液逆流。③密切观察肾造瘘管引流尿液的颜色、性质、量　及通畅情况，并作好记录。如有明显血性异常甚至血凝块或引　流　畅且患者腰部胀痛，注意及时告知医师。④嘱患者早期绝　对卧床休息，至引流尿液颜色转清后，请示其主管医师。遵医嘱　再逐渐开始活动，若活动后转为肉眼血尿，则应继续卧床休息并　临时夹闭肾造瘘管；⑤肾造瘘管一般留置５～９天，待尿液颜色　逐渐转清，复查ＫＵＢ并请示主管医师后，夹闭２４～４８　ｈ，如无不　适可拔除肾造瘘管。　２．３．２保留导尿管的护理。留置导尿管是导致尿路感染最主　要的危险因素，因此要严密预防尿路感染，需做到如下几点：①　妥善固定导尿管，其高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行　感染；②持续开放导尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液返　流至肾需的机会；③待患者肛门恢复通气后，鼓励其多饮水，每　日２５００—３０００ｍＬ，以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿道；④　保持会阴部清洁卫生。　２．３．３术后并发症的护理。①术后出血。出血是经皮肾镜手　术最常见、也是最严重的并发症　。如果在术后短时间内，肾造　瘘管引流出大量血性液体，通常夹闭肾造瘘管，利用升高的肾内　压自限性止血，并及时报告医生处理。本组５例术后出血患者　因处理及时，病情均逐渐好转。②感染。发热的相关因素可能　与尿外渗、菌血症、结石成分和大量出血等有关”　。本组８８例　患者有２例发生感染，可能与术前尿路感染未彻底控制或因腔　内操作引起逆行感染及术后解除梗阻机体抵抗力下降有关，通　过及时的对症护理，均取得了满意的疗效。　２．４出院指导　２．４．１　置双Ｊ管的指导。①部分患者可能会出现腰胀、腰　痛、尿频、尿痛、肉眼血尿等情况，多为双Ｊ管膀胱端刺激所致。　如出现少量血尿，应多饮水，适当卧床休息，血尿一般可逐渐消　失。若患者突然出现鲜红色肉眼血尿或尿量明显减少以及发　热、腰痛等不适，应立即到医院检查。②告知患者在置管期间避　免剧烈活动，不做突然下蹲动作及四肢、腰部伸展运动，防止双Ｊ　管滑脱和上下移位，一般术后１个月后来院复查ＫＵＢ，根据情况　拔除双ｊ管。③告知患者在留置双Ｊ管期间，需保持大便通畅，　注意预防感冒，防止因腹压增加，引起膀胱压力增高而导致尿液　返流，保持排尿通畅，避免憋尿。　河北联合大学学报（医学版）２０１４年１月第１６卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｂｅｉ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１４　Ｊａｎ．１６（１）　．１０１　２．４．２饮食指导。向患者进行饮食指导的目的主要是为了降　心理护理、术中护理人员积极主动的手术配合、术后严密的观察　低结石复发的概率，有条件的患者可以建议进行结石成分分析，　和各种管道的护理、具体的出院指导等一系列护理措施是经皮　根据结石的化学成分进行个体化的饮食指导。一般向患者强调　肾镜碎石取石术手术成功、患者康复的重要保证。　以下几点：①多饮水，每天２５００—３０００ｍＬ；②以清淡、易消化饮　参考文献　贾书雷，杨东．微创经皮肾镜取石术治疗肾结石７８例　食为宜；③不宜饮酒，因为酒会增加尿中草酸含量并引起尿浓　［１］王文明，［Ｊ］．河南外科学杂志，２００８，１４（１）：１２　缩，导致结石复发；④高尿酸患者不宜食用动物内脏和菜花、菠　菜，少食苋菜、竹笋、豆腐，不饮茶或饮淡茶；⑤高尿钙者应限制　乳制品。　［２］丁萍．微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理［Ｊ］．　中华护理杂志，２００８，４３（２）：１２３　经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石的一种特殊方法，近年　［３］钱庆鹏，张晓春，那彦群．经皮肾镜取石术的并发症及对策［Ｊ］．临　床泌尿科杂志，２００７，２２（７）：４９１　来随着技术和设备的进步才逐渐开展起来。因此，该手术的围　手术期护理也有一定的特殊性。充分的术前准备、细致耐心的　（２０１３—０９—１１收稿）（岳静玲编辑）　肩关节镜下肩袖缝合的手术配合　郁锦玲　（徐州医学院附属连云港市第一人民医院手术室［关键词］肩关节镜肩袖手术配合　江苏连云港２２２００２）　４５。，使患者的髋关节、膝关节处于功能位。患者尽量卧于偏手　术的一侧，使肩关节悬空，便于操作。为保证患者安全，防止坠　床，在患者的朐、骨盆及膝关节处用三根长约束带固定于手术床　上，注意松紧要适宜。头部置于头圈内，稍偏向健侧，不可过伸　和扭曲，颈下垫一条形衬垫支撑，在额头、下颌处各垫一块小纱　［中图分类号］Ｒ　４７２．３［文献标识码］Ｂ　［文章编号］２０９５—２６９４（２０１４）０１—１０１一Ｏ２　肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱包绕肱　骨头前后方形成的袖套样结构，其主要功能是控制肩关节的运　布，然后用宽胶布固定于手术床两边，防止术中来回活动，导致　动及维持肩关节的稳定性…。肩袖损伤是中老年常见的肩关节　颈椎扭转或将气管导管拽脱。健侧上肢自然屈曲，放置于手术　疾病，其发病率占肩关节疾病的１７％一４１％Ｌ２　Ｊ。２０１１年６月一　２０１３年３月我院行肩关节镜下肩袖缝合手术１７例，护理体会报　告如下。　１临床资料　床上，合适的手术体位是手术成功的重要保证。　３．２保持术野清晰清晰的术野是手术成功的另一重要保证。　因为肩关节镜术中不能使用气压止血带止血，为保证有一个清　晰的术野，在术中采取控制性降压。收缩压一般控制在　９０ｍｍＨｇ，舒张压控制在６０ｍｍＨｇ左右。为了能密切监测患者的　血压变化，保证患者的安全，需采取有创动脉血压连续监测；另　外，每３０００ｍＬ灌注液中加人１％盐酸肾上腺素１ｍｇ，可促进血　地面２．５米左右，这样有利于加压冲洗，迅速清除术野的出血并　且有利于膨胀关节。如果术野还是比较浑浊，可以适当调高灌　注液的高度，或用４袋灌注液同时冲洗，可以取得很好的效果。　本组共１７例患者，男７例，女１０例，年龄３８～６８岁。手术　用时平均１５０分钟。肩袖全程裂伤７例，上表面裂伤６例，下表　面裂伤４例。镜下固定ｌ～３枚锚钉，有３例患者做了双排固　共振，结合临床症状做出正确的判断。　２手术方法　定。所有患者在术前均拍摄肩关节正位片、肩峰出口位片、核磁　管收缩，减少出血。因患者采取半卧位，故悬挂的灌注液一般离　由于肩关节的解剖标记不甚明显，手术前宜将肩胛冈、肩　峰、肩锁关节、喙突等几个解剖标记用记号笔标出。常规消毒铺　３．３注意保暖因术中需用大量的灌注液（一般要用２０袋左　单，连接各导线，打开电源开关，调节各项参数。后人路（肩峰后　右），加之全麻等因素，容易引起患者低体温，导致术后苏醒延　外角下方２ｃｍ，内侧１ｃｍ）镜头探查关节内结构。建立前方入路　迟，术中注意给患者保暖，适当调高手术间的温度，防止灌注液　术中协助麻醉师密切观察患者的生命体征，保　（肩峰前外角与喙突之间），了解肱二头肌长肌腱、关节软骨、盂　渗漏到患者身上，唇、肩袖止点处损伤情况。将关节镜转入肩峰下间隙，建立肩峰　外侧入路（肩峰外缘外侧３ｃｍ）进行彻底滑囊清理，显露肩峰后，　袖断端部位的弹性及活动度，确定撕裂的形状。肱骨大结节用　磨转将皮质打毛，让其新鲜化，从外侧人路拧入锚钉，从前侧人　证患者的安全。　３．４保持手术野及环境的整洁干燥　因肩关节镜手术无菌要　干燥，防止潮湿引起细菌污染尤为重要。我们在常规铺单后加　盖一层一次性防水单，然后用手术护皮膜沿切口环形粘贴一圈，　磨转、射频行肩峰成形术，扩大肩峰下间隙。用组织抓钳观察肩　求高，术中又需要用大量的灌注液持续冲洗，保持手术野的清洁　保证手术台干燥。将防水单　路用缝合钩带ＰＤＳ线缝合断裂的肌腱，将ＰＤＳ线带锚钉线从前　这样就形成一个完整的防水区域，路拽出，再用抓线器将线从外侧人路拽出打结，推结器拉紧。术　下端放于一个自制的集水盒内，再将吸引器皮管放于集水盒内　中根据况固定１～３根锚钉，严重者可做双排钉固定。　３手术配合　３．１手术体位持续吸引，可保持地面清洁干燥，防止血源性疾病的传播。　３．５仪器设备的安装与使用　将关节镜机器、灌注液放于患者　手术体位的摆放原则是手术野暴露良好，不影　的健侧，射频脚踏放于术者脚下，注意脚踏要用防水袋套好。台　器性能，正确调节各项参数。在使用射频汽化仪时要提醒手术　医生离镜头远一点，防止损伤到镜头影响使用。　正确连接各导线，打开电源开关，检查仪　响患者的呼吸、循环功能，患者感觉舒适且不压伤肢体，固定后　上、台下护士密切配合，能保持原位，不至术中移位　ｊ。患者行全麻插管后置于沙滩椅　位，即躯干坐起６０。～７５。，手术床摇头低脚高３０。，双下肢下垂