休克的药物治疗现状

󰀁综述与讲座󰀁

休克的药物治疗现状

吴耀禄󰀁何󰀁丽

关键词󰀁休克;󰀁药物治疗

中图分类号󰀁R441.9󰀁文献标识码󰀁A󰀁󰀁文章编号󰀁1008󰀁6315(2003)02󰀁0097󰀁02󰀁󰀁随着对休克病理生理认识的深化以及休克发病机制分子基础的研究,人们对抗休克药物有了新的认识,因此休克的药物治疗措施也有了进一步的发展。本文就目前用于治疗休克的药物简要综述如下。1󰀁血管活性药物1.1󰀁血管扩张剂

1.1.1󰀁静脉扩张剂󰀁硝酸甘油、二硝酸异山梨醇,其扩张周围静脉,使血回流减少,左室舒张末压及左室容量降低,前负荷减轻。

1.1.2󰀁动脉扩张剂󰀁󰀂钙离子阻断剂:在休克状态下,细胞钙离子流入细胞内,引起细胞内钙离子超负荷,进一步引起能量代谢障碍及细胞膜细胞器损伤;它能阻断这一通路来达到治疗目的,并对心脑血管起到保护作用[1]。常用的药物有硝苯吡啶、地尔硫、硝苯苄胺啶、异搏停、尼莫地平、非洛地平及BAY8644等。󰀁󰀁󰀁受体阻滞剂:主要有酚妥拉明、酚苄明,其能显著扩张周围小动脉,使毛细血管前括约肌开放,毛细血管灌注量增加,改善微循环,同时扩张肺血管,降低肺循环阻力,减少肺水肿的产生;主要用于补足血容量后血压仍不回升的出血性、创伤性、感染性等休克;与糖皮质激素联用可提高疗效。󰀁抗胆碱药:本类药物如阿托品、山莨菪碱,能兴奋呼吸中枢,解除支气管痉挛.降低迷走神经张力,促进房室传导,解除血管痉挛,降低血液粘稠度,改善微循环,调节机体免疫功能,是目前临床上治疗中毒性休克的首选药。󰀁血管紧张素转换酶抑制剂:这类药物有卡托普利、依那普利,其可减少血管紧张素II的生成并延缓缓激肽水解,扩张血管,改善微循环。治疗出血性休克疗效良好。󰀁花生四烯酸代谢产物抑制剂或拮抗剂:如消炎痛、优布芬,通过抑制环氧化酶减少血栓素A2(TXA2)及氧自由基生成,扩张血管,减轻肝、肺水肿,对内毒素性和创伤性休克有一定疗效[2]。最近发现前列环素(PGI2)类似物Taprostene对低血容量性休克,再灌注损伤,器官功能损害有明显保护作用[3]。󰀁磷酸二酯酶抑制剂:氨吡酮扩张周围血管作用很强,对内毒素性休克、低血容量性休克、心源性休克有较好疗效,与肾上腺能激动剂合用效果更好。己酮可可碱,是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂,能提高多种细胞的环磷酸腺苷(cAMP)含量,抑制肿瘤坏死因子

(TNF)、白介素󰀁6(IL󰀁6)等休克细胞因子产生,改善心血管功能,改善微循环及组织氧供,对内毒素性及创伤性休克有显著疗效[4]。

1.1.3󰀁兼有动静脉扩张的药物󰀁󰀂硝普钠:可直接扩张阻力血管和容量血管,降低前后负荷,增加心输出量及组织灌注量,改善微循环。󰀁压宁定:具有外周和中枢双重机制,同时扩张动脉及静脉血管,使心功能不全时减少的心输出量得以恢复。

1.2󰀁血管收缩剂󰀁主要有肾上腺素能激动剂。󰀁多巴酚丁胺:作用于肾上腺素能󰀁1受体,增强心脏功能,舒张外周血管,增加组织氧供及组织摄氧量,改善组织氧合功能,发挥抗休克作用[5]。󰀁多培沙明:对󰀁2受体作用较强,轻微激动多巴胺(DA)受体,能增加心输出量及肾血流量,对低排高阻型休克疗效较好[6]。󰀁多巴胺:激动󰀁1受体、󰀁受体,能增加心肌收缩力升高血压,增加心输出量,增加内脏血流量,对感染性、心源性、创伤性休克疗效确切。󰀁去甲肾上腺素:小剂量可激动󰀁1受体,增加心血输出量;大剂量激动󰀁受体,外周阻力增加,心输出量降低。现多主张与󰀁受体阻滞药酚妥拉明合用。󰀁间羟胺:增加心肌收缩力,改善脑和冠脉血流量,常与多巴胺合用治疗重症休克。󰀁肾上腺素:同时激动󰀁及󰀁受体,减少血管神经性水肿和渗出,消除支气管粘膜水肿,使支气管扩张,通畅呼吸道;同时扩张冠脉,保护心功能,稳定生物膜,阻止致敏物质释放,用于治疗过敏性休克。2󰀁强心药

各种强心药不仅是治疗心源性休克的重要药物,对其他类型休克治疗也颇为有利,主要有西地兰、毒毛旋花子甙K等。

3󰀁糖皮质激素类药

因其对缺氧细胞有保护作用,能增强细胞膜、细胞器膜稳定性,抑制血小板聚积,降低血液粘稠度,促进微循环通畅,缓解细胞内酸中毒,对各种类型休克均有疗效,如氢化可的松、地塞米松、甲基强的松龙等。4󰀁抗凝药

肝素及低分子量肝素(LMWH):各型休克发展到一定阶段均可产生血管内凝血(DIC),使休克进一步恶化,因此预防DIC是治疗各型休克的重要环节。LMWH较肝素的生物利用度高,半衰期长,对脂解酶及血小板影响小,副作用少。尿激酶:动物及人体实验证明其治疗休克有效[7]。5󰀁阿片受体拮抗剂

目前认为脑内阿片样肽是一新的致休克因子,作用于阿作者单位:718000󰀁绥德󰀁延安医学院第二附属医院作者简介:吴耀禄,男,在读硕士,主治医师。

󰀁98󰀁󰀁中国综合临床󰀁2003年2月󰀁第19卷󰀁第2期󰀁ClinicalMedicineofChina,Feb,2003,Vol.19󰀁No.2󰀁

克并发脓毒症患者免疫功能;外源性雌激素保护创伤出血患者脾脏免疫功能;提出限制性液体复苏能较好地减少由于快速大量液体输注引起的血流加快、血压增高、血液过于稀释和凝血功能减退,造成血管收缩下降,局部凝血块不易形成而致的休克复苏过程中明显增加了失血量之不良结果[17]。但这个复苏的平衡点尚在寻找之中。

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[收稿:2002󰀁09󰀁08]

片󰀁和󰀁受体,使心肌抑制,心输出量减少,血压下降。阿片受体拮抗剂可拮抗内啡肽的作用,改善休克时的血流动力学

效应,增加心肌收缩力,增加心输出量,升高动脉压,使组织灌流改善,对内毒性、出血性、创伤性休克的低血压均有逆转作用。这类药物有纳洛酮、纳曲酮、纳布非等。纳洛酮亦用于新生儿休克的救治[8]。近年研究表明,促甲状腺素释放激素治疗休克有效[9]。

6󰀁抗氧自由基药物

组织细胞缺氧、缺血后激活氧自由基生成通路,产生大量自由基,引起组织细胞脂质过氧化损伤[10]。主要阻断此通路的药物有󰀁减少氧自由基生成的药物:别嘌呤醇,它是黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂,有效地抑制次黄嘌呤氧化而产生自由基。󰀁清除氧自由基的药物:超氧化物歧化酶(SOD)、半胱氨酸、维生素C、维生素E、去铁胺、过氧化氢酶。󰀁减少氧自由基脂质化损伤的药物:辅酶Q10、糖皮质激素、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH󰀁Px)、谷胱甘肽还原酶(GSSG󰀁R)、还原型谷胱甘肽(GSH)。7󰀁休克细胞因子拮抗药物

抑制或减少细胞因子合成释放的药物如已酮可可碱、氨吡酮、多巴酚丁胺[11]。阻断或削弱细胞因子作用的药物:抗肿瘤坏死因子抗体(Anti󰀁TNF)、抗白介素受体抗体(Anti󰀁ILLR)、可溶性TNF受体,可溶性IL󰀁1受体,血小板激活因子(PAF)的受体拮抗剂、IL󰀁1受体拮抗剂、人肿瘤坏死因子单克隆抗体[12]等。

8󰀁内毒素拮抗药物

革兰阴性菌的内毒素(ET)释放入血或直接作用于各种效应细胞,刺激其产生大量炎症递质,进一步引起感染性休克和多脏器功能衰竭。因此抗内毒素药物在感染性或脓毒性休克的治疗中有重要意义[13]。主要有󰀁减少ET释放的药物及各种抗生素。󰀁抑制ET合成的药物:L󰀁573655、L󰀁161240。󰀁抗󰀁ET和疫苗接种:抗核心糖酯抗体,MA6󰀁IgG嵌合体,减毒的LPS。󰀁染菌性/通透性增强蛋白(BPI):人重组BPI。󰀁加速ET的清除剂:重组高密度脂蛋白(HDL)。󰀁ET拮抗剂:E󰀁5531。󰀁CD14抗体和LPS信号转导抑制剂。9󰀁高渗溶液

消除细胞水肿,迅速扩容,如7.5%氯化钠液、20%甘露醇[14]、低分子右旋糖酐、中分子右旋糖酐、血浆及其代用品、白蛋白和全血等。

10󰀁其他

美兰[15]、乌司他丁[16]、氯丙嗪、抑肽酶,免疫调理剂,缓激肽受体拮抗剂,一氧化氮合酶抑制剂如N硝基󰀁L󰀁精氨酸甲酯(LNMMA)、L󰀁刀豆氨酸,胃肠道粘膜保护剂等。国外近年来在抗休克治疗方面致力于研究休克复苏再灌注损伤及器官功能的保护。其中Safar中心对以下6类14种药物即延缓细胞衰竭、保护细胞膜、保护组织结构、调节蛋白合成、减少再灌注损伤及保护线粒体之药物进行研究。其中仅有减少灌注损伤药物tempol(清除氧自由基药)改善了脑功能。并提出早期应用抗凝血因子V󰀁a能升高血压,降低出血性休克的病死率;早期应用白介素󰀁10改善男性失血性休

(本文编辑󰀁周济桂)