西药部分
药品分类代码 XA XA01 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA02 XA02A XA02B XA02BA XA02BC 消化道和代谢方面的药物 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 乙 2 糠甾醇 乙 3 克霉唑 乙 4 氯己定 乙 5 替硝唑 乙 6 西吡氯铵 治疗胃酸相关类疾病的药物 抗酸药 甲 7 复方氢氧化铝 甲 8 枸橼酸铋钾 甲 ★（8） 枸橼酸铋钾 甲 9 碳酸氢钠 甲 10 胶体果胶铋 乙 ★（10） 胶体果胶铋 乙 11 复方铝酸铋 乙 12 铝碳酸镁 乙 ★（12） 铝碳酸镁 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 H2-受体拮抗剂 甲 13 法莫替丁 甲 ★（13） 法莫替丁 甲 14 雷尼替丁 甲 ★（14） 雷尼替丁 质子泵抑制剂 甲 15 奥美拉唑 乙 16 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙 ★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙 17 艾普拉唑 乙 ★（15） 奥美拉唑 乙 18 兰索拉唑 外用液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 外用液体剂 外用液体剂 外用液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 颗粒剂 口服常释剂型 咀嚼片 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA02BX XA03 XA03A XA03B XA03F 乙 ★（18） 兰索拉唑 乙 19 雷贝拉唑 乙 20 泮托拉唑 乙 ★（20） 泮托拉唑 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 21 吉法酯 乙 22 硫糖铝 乙 ★（22） 硫糖铝 乙 ★（22） 硫糖铝 乙 23 瑞巴派特 乙 24 替普瑞酮 治疗功能性胃肠道疾病的药物 治疗功能性肠道疾病的药物 甲 25 匹维溴铵 乙 26 二甲硅油 乙 ★（26） 二甲硅油 乙 ★（26） 二甲硅油 乙 27 西甲硅油 乙 28 间苯三酚 乙 29 曲美布汀 乙 30 罂粟碱 乙 ★（30） 罂粟碱 单方颠茄及其衍生物 甲 31 阿托品 甲 ★（31） 阿托品 甲 32 颠茄 甲 ★（32） 颠茄 甲 33 山莨菪碱 甲 ★（33） 山莨菪碱 乙 34 丁溴东莨菪碱 乙 ★（34） 丁溴东莨菪碱 乙 35 东莨菪碱 乙 ★（35） 东莨菪碱 胃肠动力药 甲 36 多潘立酮 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 混悬凝胶剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA04 XA05 XA05A XA05B 甲 37 甲氧氯普胺 口服常释剂型 甲 ★（37） 甲氧氯普胺 注射剂 甲 38 莫沙必利 口服常释剂型 乙 ★（36） 多潘立酮 口服液体剂 乙 39 溴米那普鲁卡因 注射剂 乙 40 伊托必利 口服常释剂型 止吐药和止恶心药 甲 41 昂丹司琼 口服常释剂型 乙 ★（41） 昂丹司琼 注射剂 乙 42 多拉司琼 注射剂 乙 43 格拉司琼 口服常释剂型 乙 ★（43） 格拉司琼 注射剂 乙 44 帕洛诺司琼 注射剂 乙 45 托烷司琼 口服常释剂型 乙 ★（45） 托烷司琼 口服液体剂 乙 ★（45） 托烷司琼 注射剂 胆和肝治疗药 胆治疗药 甲 46 熊去氧胆酸 口服常释剂型 乙 47 去氢胆酸 口服常释剂型 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甲 48 联苯双酯 口服常释剂型 甲 ★（48） 联苯双酯 滴丸剂 乙 49 促肝细胞生长素 注射剂 乙 50 多烯磷脂酰胆碱 口服常释剂型 乙 ★（50） 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 乙 51 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 口服常释剂型 乙 ★（51） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 注射剂 乙 52 甘草酸二铵 口服常释剂型 乙 ★（52） 甘草酸二铵 注射剂 乙 53 谷胱甘肽 口服常释剂型 乙 54 还原型谷胱甘肽 注射剂 乙 55 硫普罗宁 口服常释剂型 乙 ★（55） 硫普罗宁 注射剂 乙 56 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限儿童或吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 限肝功能衰竭 限抢救或肝功能衰竭 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 限肝功能衰竭 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 限肝功能衰竭
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 57 葡醛内酯 ★（57） 葡醛内酯 58 双环醇 59 水飞蓟宾 60 水飞蓟宾葡甲胺 61 水飞蓟素 62 异甘草酸镁 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限中毒性肝脏损害 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 XA06 治疗便秘药物 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 XA07 XA07A XA07B 63 聚乙二醇 64 开塞露 ★（64） 开塞露 ★（64） 开塞露（甘油） ★（64） 开塞露（甘油） 65 硫酸镁 66 多库酯钠 复方聚乙二醇电解质Ⅰ 复方聚乙二醇电解质Ⅱ 乙 67 复方聚乙二醇电解质Ⅲ 复方聚乙二醇电解质Ⅳ 乙 68 甘油 乙 ★（68） 甘油 乙 69 聚卡波非钙 乙 70 普芦卡必利 乙 71 乳果糖 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 肠道抗感染药 甲 72 小檗碱 甲 73 小儿小檗碱 乙 74 利福昔明 乙 ★（74） 利福昔明 乙 75 新霉素 肠道吸附剂 甲 76 蒙脱石 甲 77 药用炭 口服散剂 外用液体剂 灌肠剂 外用液体剂 灌肠剂 口服散剂 口服常释剂型 口服散剂 栓剂 灌肠剂 口服常释剂型 ▲ 口服常释剂型 限二线用药 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 颗粒剂 口服液体剂 备注 限儿童 XA07C XA07D XA07E XA07F 乙 ★（76） 蒙脱石 乙 ★（76） 蒙脱石 含碳水化合物的电解质 补液盐Ⅰ 甲 78 补液盐Ⅱ 补液盐Ⅲ 胃肠动力减低药 甲 79 洛哌丁胺 乙 ★（79） 洛哌丁胺 肠道抗炎药 甲 80 柳氮磺吡啶 甲 ★（80） 柳氮磺吡啶 乙 81 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 止泻微生物 乙 82 地衣芽孢杆菌活菌 乙 ★（82） 地衣芽孢杆菌活菌 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 限儿童 口服常释剂型 栓剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓控释颗粒剂 栓剂 灌肠剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 83 枯草杆菌、肠球菌二联活菌 84 枯草杆菌二联活菌 85 双歧杆菌活菌 86 双歧杆菌乳杆菌三联活菌 87 双歧杆菌三联活菌 ★（87） 双歧杆菌三联活菌 88 双歧杆菌四联活菌 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ XA07X 其他止泻药 XA09 乙 乙 乙 消化药，包括酶类 甲 乙 89 消旋卡多曲 ★（89） 消旋卡多曲 ★（89） 消旋卡多曲 口服常释剂型 颗粒剂 口服散剂 90 91 乳酶生 复方阿嗪米特 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 92 93 94 药品名称 干酵母 米曲菌胰酶 胰酶 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XA10 XA10A XA10AB 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，短效 甲 95 重组人胰岛素 甲 96 生物合成人胰岛素 甲 97 胰岛素 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 乙 乙 98 99 100 101 重组赖脯胰岛素 谷赖胰岛素 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 XA10AC XA10AD 胰岛素及其类似物，中效 甲 102 低精蛋白锌胰岛素 甲 103 精蛋白锌重组人胰岛素 甲 104 精蛋白重组人胰岛素 乙 105 精蛋白生物合成人胰岛素 胰岛素及其类似物，预混 甲 106 精蛋白锌胰岛素(30R) 甲 107 30/70混合重组人胰岛素 甲 108 50/50混合重组人胰岛素 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 甲 甲 甲 甲 109 110 111 112 精蛋白生物合成人胰岛素(预混注射剂 30R) 精蛋白生物合成人胰岛素(预混注射剂 50R) 精蛋白重组人胰岛素(预混30/70) 精蛋白重组人胰岛素混合(30/70) 注射剂 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 甲 乙 乙 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 药品名称 精蛋白重组人胰岛素混合 (50/50) 精蛋白锌重组人胰岛素混合 精蛋白重组人胰岛素混合(40/60) 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R) 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R) 门冬胰岛素30 门冬胰岛素50 精蛋白锌胰岛素 重组甘精胰岛素 地特胰岛素 甘精胰岛素 德谷胰岛素 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 XA10AE 胰岛素及其类似物，长效 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 XA10B XA10BA 乙 123 乙 124 降血糖药物，不含胰岛素 双胍类 甲 125 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 XA10BB 二甲双胍 二甲双胍 乙 ★（125） 二甲双胍Ⅱ 磺酰脲类衍生物 甲 126 格列本脲 甲 127 格列吡嗪 甲 128 格列美脲 甲 129 格列喹酮 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 甲 130 药品名称 剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 备注 XA10BD XA10BF XA10BG XA10BH XA10BX 格列齐特 格列齐特Ⅱ 乙 ★（127） 格列吡嗪 乙 ★（130） 格列齐特 口服复方降糖药 乙 131 吡格列酮二甲双胍 乙 132 二甲双胍格列吡嗪 瑞格列奈二甲双胍Ⅰ 乙 133 瑞格列奈二甲双胍Ⅱ 二甲双胍维格列汀Ⅱ 乙 134 二甲双胍维格列汀Ⅲ 利格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 135 利格列汀二甲双胍Ⅱ 西格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 136 西格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 137 沙格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅲ α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲 138 阿卡波糖 乙 139 伏格列波糖 乙 140 米格列醇 噻唑啉二酮类 乙 141 吡格列酮 乙 142 罗格列酮 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 乙 143 阿格列汀 乙 144 利格列汀 乙 145 沙格列汀 乙 146 维格列汀 乙 147 西格列汀 其他降血糖药 乙 148 米格列奈钙 乙 149 那格列奈 乙 150 瑞格列奈 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 XA10X 药品分类 其他的糖尿病用药 乙 编号 药品名称 剂型 备注 151 152 依帕司他 硫辛酸 口服常释剂型 注射剂 乙 限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊 断的患者 XA11 维生素类 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 153 维生素B1 154 维生素B2 155 维生素B6 156 维生素C 157 维生素D2 ★（157） 维生素D2 158 维生素D3 ★（155） 维生素B6 159 阿法骨化醇 ★（159） 阿法骨化醇 160 复合维生素B 161 骨化三醇 ★（161） 骨化三醇 162 水溶性维生素 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 限新生儿低钙血症 163 碳酸钙D3 ★（163） 碳酸钙D3 164 维生素A ★（153） 维生素B1 ★（154） 维生素B2 ★（156） 维生素C 165 维生素AD 166 硒酵母 167 小儿碳酸钙D3 168 烟酰胺 ★（168） 烟酰胺 脂溶性维生素Ⅰ 169 脂溶性维生素Ⅱ 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 限肾透析并有低钙血症的患者 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 注射剂 使用不予支付 口服常释剂型 ▲ 颗粒剂 ▲ 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 限夜盲症、儿童佝偻病 口服常释剂型 ▲；限有硒缺乏检验证据的患者 颗粒剂 限儿童佝偻病 口服常释剂型 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 注射剂 使用不予支付 XA12 矿物质补充剂 甲 ★（65） 硫酸镁 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服溶液剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 口服常释剂型 颗粒剂 备注 XA14 XA16 甲 170 氯化钾 甲 ★（170） 氯化钾 甲 ★（170） 氯化钾 甲 171 葡萄糖酸钙 甲 ★（171） 葡萄糖酸钙 乙 172 醋酸钙 乙 173 枸橼酸钾 乙 ★（173） 枸橼酸钾 乙 174 硫酸锌 乙 ★（174） 硫酸锌 乙 175 氯化钙 乙 176 门冬氨酸钾镁 乙 ★（176） 门冬氨酸钾镁 乙 ★（171） 葡萄糖酸钙 乙 177 碳酸钙 乙 ★（177） 碳酸钙 全身用蛋白同化药 乙 178 司坦唑醇 其他消化道及代谢用药 限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 ▲ 口服常释剂型 乙 乙 乙 乙 乙 乙 179 180 181 182 缓解消化道不适症状的复方OTC 制剂 加贝酯 乌司他丁 腺苷蛋氨酸 ◇ ；▲ ★（182） 腺苷蛋氨酸 183 特利加压素 注射剂 注射剂 限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 口服常释剂型 限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者 限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法 注射剂 口服的患者 注射剂 限食管静脉曲张出血抢救 XB XB01 XB01A XB01AA XB01AB 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 维生素K拮抗剂 甲 肝素类 甲 184 华法林 肝素 口服常释剂型 185 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 186 187 药品名称 达肝素钠 低分子肝素 剂型 注射剂 注射剂 封管液 注射剂 注射剂 备注 ★（185） 肝素 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某 些血液标本或器械的抗凝处理 XB01AC 乙 188 那屈肝素钙（那曲肝素钙） 乙 189 依诺肝素钠 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 甲 190 阿司匹林 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 191 双嘧达莫 ★（190） 阿司匹林 ★（190） 阿司匹林 192 193 194 贝前列素 氯吡格雷 沙格雷酯 195 替罗非班 ★（195） 替罗非班氯化钠 196 197 198 199 西洛他唑 依替巴肽 吲哚布芬 替格瑞洛 口服常释剂型 （不含分散 片） 口服常释剂型 缓释控释剂型 肠溶缓释片 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 口服常释剂型 重疼痛体征的患者 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二 口服常释剂型 线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 口服常释剂型 重疼痛体征的患者 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 口服常释剂型 重疼痛体征的患者 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 口服常释剂型 限阿司匹林不能耐受的患者 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二 口服常释剂型 线用药。 XB01AD 酶类 甲 甲 乙 乙 乙 200 201 202 203 204 尿激酶 重组链激酶 阿替普酶 降纤酶 纤溶酶 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓 治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付 限急性脑梗死的急救抢救 限急性脑梗死的急救抢救
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药品分类代码 药品分类 编号 蚓激酶 巴曲酶 药品名称 剂型 口服常释剂型 注射剂 备注 XB01AE 乙 205 乙 206 直接凝血酶抑制剂 乙 207 阿加曲班 达比加群酯 阿哌沙班 磺达肝癸钠 利伐沙班 XB01AF 乙 208 直接Xa因子抑制剂 乙 209 乙 210 限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小 时内用药 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 注射剂 乙 211 口服常释剂型 限下肢关节置换手术患者 注射剂 限下肢关节置换手术患者 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉 口服常释剂型 血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者 XB01AX XB02 XB02A XB02B 其他抗血栓形成药 乙 212 阿魏酸哌嗪 乙 213 奥扎格雷 抗出血药 抗纤维蛋白溶解药 甲 214 氨甲苯酸 甲 ★（214） 氨甲苯酸 甲 215 氨甲环酸 乙 216 氨基己酸 乙 ★（216） 氨基己酸 乙 ★（216） 氨基己酸氯化钠 乙 ★（214） 氨甲苯酸氯化钠 乙 ★（214） 氨甲苯酸葡萄糖 乙 ★（215） 氨甲环酸 乙 ★（215） 氨甲环酸氯化钠 维生素K和其他止血药 甲 217 甲萘氢醌 甲 218 凝血酶 甲 219 人凝血因子Ⅷ 甲 220 维生素K1 甲 221 亚硫酸氢钠甲萘醌 乙 222 白眉蛇毒血凝酶 乙 223 酚磺乙胺 乙 224 尖吻蝮蛇血凝酶 口服常释剂型 注射剂 限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 外用冻干制剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 注射剂 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 限消化道严重出血 备注 225 聚桂醇 注射剂 226 卡络磺钠（肾上腺色腙） 口服常释剂型 ★（226） 卡络磺钠（肾上腺色腙） 注射剂 ★（226） 卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠 注射剂 227 矛头蝮蛇血凝酶 注射剂 228 人凝血酶原复合物 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 229 人纤维蛋白原 230 蛇毒血凝酶 ★（220） 维生素K1 231 维生素K4 ★（221） 亚硫酸氢钠甲萘醌 232 233 234 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有 凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 重组人凝血因子Ⅷ 重组人凝血因子IX 重组人血小板生成素 限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使 用 限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使 用 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减 少性紫癜 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板 减少症 乙 XB03 XB03A 235 艾曲泊帕乙醇胺 口服常释剂型 抗贫血药 铁制剂 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 236 硫酸亚铁 ★（236） 硫酸亚铁 237 右旋糖酐铁 238 琥珀酸亚铁 ★（237） 右旋糖酐铁 239 多糖铁复合物 240 富马酸亚铁 ★（240） 富马酸亚铁 ★（240） 富马酸亚铁 ★（240） 富马酸亚铁 ★（238） 琥珀酸亚铁 ★（238） 琥珀酸亚铁 缓释控释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 限儿童缺铁性贫血 口服常释剂型 限妊娠期妇女 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 咀嚼片 缓释控释剂型 颗粒剂
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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 维生素B12和叶酸 甲 甲 甲 乙 编号 241 242 243 药品名称 葡萄糖酸亚铁 山梨醇铁 蔗糖铁 维生素B12 叶酸 腺苷钴胺 甲钴胺 剂型 备注 口服常释剂型 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 XB03B 244 245 246 247 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 乙 乙 乙 ★（247） 甲钴胺 248 利可君 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞 咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 ★（246） 腺苷钴胺 ★（245） 叶酸 249 重组人促红素（CHO细胞） 250 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使 用腺苷钴胺口服制剂的患者 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 XB05 XB05A 乙 血液代用品和灌注液 血液和相关制品 重组人促红素-β（CHO细胞） 注射剂 乙 乙 乙 251 252 253 琥珀酰明胶 注射剂 羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射剂 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 人血白蛋白 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量 患者 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量 患者 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋 白低于30g/L XB05B XB05BA 静脉注射液 胃肠外营养液 甲 254 甲 乙 255 256 复方氨基酸（18AA） 复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 复方氨基酸（18AA-Ⅲ） 复方氨基酸（18AA-Ⅴ） 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 复方氨基酸（15AA） 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 复方氨基酸（18AA-Ⅶ） ★（254） 复方氨基酸（18B） 257 258 259 260 261 262 263 264 复方氨基酸 复方氨基酸（20AA） 复方氨基酸（6AA） 复方氨基酸（9AA） 小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ） 脂肪乳（C14-24）[指大豆油] ω-3鱼油脂肪乳 中/长链脂肪乳（C6-24） 中/长链脂肪乳（C8-24） 中/长链脂肪乳（C8-24Ve） 结构脂肪乳（C6-24） 脂肪乳氨基酸葡萄糖 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 限肾功能不全的患者 限中重度炎症及感染的患者 XB05BB 乙 265 乙 266 影响电解质平衡的溶液 甲 267 甲 268 甲 269 甲 270 甲 271 乙 272 限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药 复方氯化钠 葡萄糖 葡萄糖氯化钠 乳酸钠 乳酸钠林格 复方乳酸钠葡萄糖 果糖 果糖氯化钠 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 273 274 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日 不超过50g 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日 不超过50g XB05BC XB05C 乙 275 灭菌注射用水 产生渗透性利尿的溶液 甲 276 甘露醇 甲 277 甘油果糖氯化钠 乙 278 复方甘油 灌洗液 乙 279 生理氯化钠 乙 ★（279） 生理氯化钠 注射剂 注射剂 注射剂 冲洗剂 溶液剂
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药品分类代码 XB05D 药品分类 腹膜透析液 编号 药品名称 剂型 备注 XB05X XB06 XC XC01 XC01A XC01B 甲 280 腹膜透析液 静脉注射液添加剂 甲 281 精氨酸 甲 ★（170） 氯化钾 甲 282 氯化钠 甲 283 浓氯化钠 甲 ★（9） 碳酸氢钠 乙 284 丙氨酰谷氨酰胺 乙 285 甘油磷酸钠 其他血液系统用药 乙 ★（276） 甘露醇 乙 286 糜蛋白酶 乙 287 胰蛋白酶 乙 288 血液滤过置换基础液 乙 289 血液滤过置换液 心血管系统 心脏治疗药 强心苷 甲 290 地高辛 甲 ★（290） 地高辛 甲 ★（290） 地高辛 甲 291 毒毛花苷K 甲 292 毛花苷丙 甲 293 去乙酰毛花苷 Ⅰ类和III类的抗心律失常药 甲 294 胺碘酮 甲 ★（294） 胺碘酮 甲 295 奎尼丁 甲 296 利多卡因 甲 297 美西律 甲 298 普罗帕酮 甲 ★（298） 普罗帕酮 甲 299 莫雷西嗪 乙 300 丙吡胺 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 冲洗剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 限新发房颤转复 备注 XC01C XC01D XC01E 乙 301 伊布利特 强心苷类除外的心脏兴奋药 甲 302 多巴胺 甲 303 多巴酚丁胺 甲 304 间羟胺 甲 305 麻黄碱 甲 306 去甲肾上腺素 甲 307 肾上腺素 甲 308 异丙肾上腺素 乙 309 米多君 乙 310 米力农 乙 ★（310） 米力农氯化钠 乙 ★（310） 米力农葡萄糖 乙 311 去氧肾上腺素 乙 312 左西孟旦 用于心脏疾患的血管扩张药 甲 313 硝酸甘油 甲 ★（313） 硝酸甘油 甲 314 硝酸异山梨酯 甲 ★（314） 硝酸异山梨酯 甲 315 单硝酸异山梨酯 甲 316 尼可地尔 乙 ★（315） 单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯Ⅰ 乙 ★（315） 单硝酸异山梨酯Ⅱ 单硝酸异山梨酯Ⅲ 单硝酸异山梨酯Ⅳ 乙 ★（313） 硝酸甘油 乙 ★（313） 硝酸甘油 乙 ★（314） 硝酸异山梨酯 其他心脏疾病用药 乙 317 丹参酮ⅡA 乙 318 葛根素 乙 319 曲美他嗪 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服硝酸酯类药物的患者 缓释控释剂型 舌下片剂 吸入剂 缓释控释剂型 注射剂 限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天 注射剂 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 口服常释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 ★（319） 曲美他嗪 320 腺苷 321 伊伐布雷定 缓释控释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 注射剂 口服常释剂型 XC02 XC02A 抗高血压药 中枢作用的抗肾上腺素能药 甲 322 乙 323 乙 324 乙 325 利血平 地巴唑 甲基多巴 可乐定 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 贴剂 透皮贴剂 乙 乙 ★（325） 可乐定 ★（325） 可乐定 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐 定口服制剂的患者 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐 定口服制剂的患者 XC02C 外周作用的抗肾上腺素能药 甲 326 哌唑嗪 乙 327 川芎嗪 乙 328 银杏达莫 乙 329 银杏叶提取物 乙 ★（329） 银杏叶提取物 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 乙 ★（329） 银杏叶提取物 XC02D XC02L 乙 330 银杏蜜环 乙 331 薯蓣皂苷 乙 332 复方罗布麻 乙 333 多沙唑嗪 乙 ★（333） 多沙唑嗪 乙 334 萘哌地尔 乙 335 乌拉地尔 乙 ★（335） 乌拉地尔 作用于小动脉平滑肌的药物 甲 336 硝普钠 乙 337 肼屈嗪 抗高血压药与利尿药的复方制剂 甲 338 复方利血平 甲 339 复方利血平氨苯蝶啶 限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天 ▲ ▲ 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经 障碍患者。支付不超过14天 ▲ 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 XC03 XC03A 药品分类 利尿剂 低效利尿药 编号 药品名称 剂型 备注 甲 甲 甲 乙 340 氢氯噻嗪 341 吲达帕胺 ★（341） 吲达帕胺 ★（341） 吲达帕胺Ⅱ 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 XC03C 高效利尿药 甲 甲 乙 乙 乙 乙 342 呋塞米 ★（342） 呋塞米 343 布美他尼 ★（343） 布美他尼 344 托拉塞米 ★（344） 托拉塞米 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 XC03D 保钾利尿药 XC04 甲 甲 乙 周围血管扩张药 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 345 346 347 氨苯蝶啶 螺内酯 阿米洛利 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 348 酚妥拉明 349 阿魏酸钠 350 二氢麦角碱 ★（350） 二氢麦角碱 351 法舒地尔 352 酚苄明 ★（352） 酚苄明 353 己酮可可碱 ★（353） 己酮可可碱 ★（353） 己酮可可碱 354 尼麦角林 355 烟酸 ★（355） 烟酸 ★（355） 烟酸 356 烟酸肌醇酯 357 胰激肽原酶 ★（357） 胰激肽原酶 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 注射剂 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者
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药品分类代码 XC05 药品分类 血管保护剂 编号 药品名称 剂型 备注 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 358 地奥司明（柑橘黄酮） 359 复方角菜酸酯 ★（359） 复方角菜酸酯 ★（185） 肝素 360 多磺酸粘多糖 361 七叶皂苷 ★（361） 七叶皂苷 362 曲克芦丁 ★（362） 曲克芦丁 口服常释剂型 栓剂 乳膏剂 乳膏剂 软膏剂 限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎 口服常释剂型 注射剂 限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天 口服常释剂型 注射剂 限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天 XC07 XC07A XC07AA XC07AB XC07AG XC08 XC08C β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂 甲 363 普萘洛尔 乙 ★（363） 普萘洛尔 乙 ★（363） 普萘洛尔 乙 364 索他洛尔 乙 ★（364） 索他洛尔 选择性β-受体阻滞剂 甲 365 阿替洛尔 甲 366 比索洛尔 甲 367 美托洛尔 甲 ★（367） 美托洛尔 乙 368 艾司洛尔 乙 ★（367） 美托洛尔 α和β-受体阻滞剂 乙 369 阿罗洛尔 乙 370 卡维地洛 乙 371 拉贝洛尔 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 甲 372 氨氯地平 甲 373 尼莫地平 甲 374 尼群地平 甲 375 硝苯地平 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 甲 376 药品名称 剂型 口服常释剂型 备注 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 非洛地平 硝苯地平硝 苯地平Ⅰ ★（375） 硝苯地平Ⅱ 硝苯地平Ⅲ 硝苯地平Ⅳ 377 门冬氨酸氨氯地平 378 氨氯地平阿托伐他汀 379 贝尼地平 非洛地平 ★（376） 非洛地平Ⅱ 380 拉西地平 381 乐卡地平 382 尼卡地平 ★（382） 尼卡地平 ★（382） 尼卡地平 ★（373） 尼莫地平 383 尼群洛尔 384 西尼地平 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 XC08D XC09 XC09A 乙 385 左氨氯地平（左旋氨氯地平） 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 甲 386 地尔硫䓬 甲 387 维拉帕米 甲 ★（387） 维拉帕米 乙 ★（386） 地尔硫䓬 地尔硫䓬地乙 ★（386） 尔硫䓬Ⅱ 乙 ★（387） 维拉帕米 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲 388 卡托普利 甲 389 依那普利 乙 390 贝那普利 乙 391 福辛普利 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 缓释控释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XC09B XC09C XC09D 乙 392 赖诺普利 乙 393 雷米普利 乙 394 咪达普利 乙 395 培哚普利 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 氨氯地平贝那普利Ⅰ 乙 396 氨氯地平贝那普利Ⅱ 乙 397 贝那普利氢氯噻嗪 乙 398 复方卡托普利 乙 399 赖诺普利氢氯噻嗪 乙 400 依那普利叶酸 乙 401 培哚普利吲达帕胺 培哚普利氨氯地平Ⅰ 乙 402 培哚普利氨氯地平Ⅱ 培哚普利氨氯地平Ⅲ 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 甲 403 缬沙坦 乙 404 奥美沙坦酯 乙 405 厄贝沙坦 乙 406 氯沙坦 乙 407 替米沙坦 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 408 坎地沙坦酯 乙 409 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 乙 410 厄贝沙坦氢氯噻嗪 乙 411 氯沙坦氢氯噻嗪 乙 412 替米沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦氨氯地平Ⅰ 乙 413 缬沙坦氨氯地平Ⅱ 乙 414 缬沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 乙 乙 415 416 417 奥美沙坦酯氨氯地平 替米沙坦氨氯地平 坎地氢噻 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患 者 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患 口服常释剂型 者 口服常释剂型
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药品分类代码 XC10 XC10A XC10AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC10AB XC10AX XD XD01 调节血脂药 单方调节血脂药 HMG-CoA还原酶抑制剂 甲 418 辛伐他汀 乙 419 阿托伐他汀 乙 420 氟伐他汀 乙 ★（420） 氟伐他汀 乙 421 洛伐他汀 乙 422 匹伐他汀 乙 423 普伐他汀 乙 424 瑞舒伐他汀 贝特类 乙 425 苯扎贝特 非诺贝特 乙 426 非诺贝特Ⅱ 非诺贝特Ⅲ 乙 427 吉非罗齐 其他调节血脂药 乙 428 阿昔莫司 乙 429 普罗布考 乙 430 依折麦布 皮肤病用药 皮肤用抗真菌药 甲 431 环丙沙星 甲 ★（3） 克霉唑 甲 432 咪康唑 甲 433 水杨酸 乙 434 阿莫罗芬 乙 435 布替萘芬 乙 436 二硫化硒 乙 437 复方土槿皮 乙 438 环吡酮胺 乙 439 联苯苄唑 乙 ★（439） 联苯苄唑 乙 440 曲安奈德益康唑 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 外用液体剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 ▲ ▲ ▲ ▲
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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 乙 润肤剂和保护剂类 甲 乙 乙 治疗伤口和溃疡药 编号 441 特比萘芬 ★（441） 特比萘芬 442 酮康唑 443 益康唑 药品名称 剂型 口服常释剂型 软膏剂 软膏剂 ▲ 软膏剂 ▲ 备注 XD02 444 445 446 尿素 复方水杨酸 氧化锌 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 XD03 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 447 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 ★（447） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 限Ⅱ度烧伤 448 重组人表皮生长因子 外用液体剂 ★（448） 重组人表皮生长因子 外用冻干制剂 ★（448） 重组人表皮生长因子（酵母） 凝胶剂 ★（448） 重组人表皮生长因子Ⅰ 外用液体剂 449 重组人碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 限Ⅱ度烧伤 ★（449） 重组人碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 450 重组人酸性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 XD05 治疗银屑病药 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 451 阿维A 452 地蒽酚 453 甲氧沙林 ★（453） 甲氧沙林 454 卡泊三醇 ★（454） 卡泊三醇 455 卡泊三醇倍他米松 ★（455） 卡泊三醇倍他米松 456 他扎罗汀 ★（456） 他扎罗汀 457 他卡西醇 458 他扎罗汀倍他米松 口服常释剂型 软膏剂 口服常释剂型 外用液体剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂
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药品分类代码 XD06 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XD07 XD08 皮肤病用抗生素和化疗药物 甲 459 阿昔洛韦 甲 460 磺胺嘧啶银 乙 ★（459） 阿昔洛韦 乙 461 夫西地酸 乙 462 氟尿嘧啶 乙 463 复方多粘菌素B 乙 464 复方磺胺嘧啶锌 乙 465 鬼臼毒素 乙 ★（465） 鬼臼毒素 乙 ★（431） 环丙沙星 乙 466 磺胺嘧啶锌 乙 467 金霉素 乙 468 克林霉素 乙 469 莫匹罗星 乙 470 喷昔洛韦 乙 ★（470） 喷昔洛韦 乙 471 四环素 乙 ★（75） 新霉素 皮科用皮质激素类 甲 472 氢化可的松 乙 473 倍氯米松 乙 474 丙酸氯倍他索 乙 475 地奈德 乙 476 地塞米松 乙 477 丁酸氢化可的松 乙 478 哈西奈德 乙 ★（478） 哈西奈德 乙 479 糠酸莫米松 乙 ★（479） 糠酸莫米松 乙 480 卤米松 乙 481 卤米松/三氯生 乙 482 曲安奈德 乙 483 氟替卡松 抗菌剂和消毒剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 外用液体剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 乳膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 片剂 局部用散剂 溶液剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 备注 484 高锰酸钾 ★（484） 高锰酸钾 485 过氧化氢 486 诺氟沙星 487 硼酸 ★（487） 硼酸 488 依沙吖啶 ★（488） 依沙吖啶 ▲ XD10 抗痤疮制剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 489 红霉素 490 维A酸 491 阿达帕林 492 过氧苯甲酰 ★（492） 过氧苯甲酰 ★（468） 克林霉素 493 林可霉素 494 硫磺 495 异维A酸 ★（495） 异维A酸 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 ▲ 凝胶剂 ▲ 软膏剂 软膏剂 软膏剂 口服常释剂型 凝胶剂 XD11 其他皮科制剂 XG XG01 甲 496 炉甘石 甲 497 鱼石脂 乙 498 吡美莫司 乙 499 多塞平 乙 500 煤焦油 乙 501 氢醌 乙 502 他克莫司 泌尿生殖系统药和性激素 妇科抗感染药和抗菌剂 甲 503 甲硝唑 甲 ★（503） 甲硝唑 甲 ★（3） 克霉唑 甲 ★（3） 克霉唑 甲 ★（432） 咪康唑 甲 ★（432） 咪康唑 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 乳膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 限重度特应性皮炎患者的二线用药 限工伤保险 限重度特应性皮炎患者的二线用药 阴道泡腾片 栓剂 阴道片 栓剂 栓剂 阴道片
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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 阴道泡腾片 阴道软胶囊 阴道泡腾片 栓剂 栓剂 凝胶剂 外用液体剂 栓剂 阴道泡腾片 栓剂 口服常释剂型 阴道片 阴道软胶囊 栓剂 阴道片 栓剂 备注 ★（432） 咪康唑 ★（432） 咪康唑 504 制霉素 ★（504） 制霉素 505 复方莪术油 ★（503） 甲硝唑 506 聚甲酚磺醛 ★（506） 聚甲酚磺醛 ★（5） 替硝唑 ★（5） 替硝唑 507 硝呋太尔 ★（507） 硝呋太尔 508 硝呋太尔制霉素 509 硝呋太尔-制霉菌素 510 氯喹那多普罗雌烯 ★（442） 酮康唑 XG02 XG02A 其他妇科药 催产药 甲 甲 甲 乙 乙 乙 511 麦角新碱 512 米索前列醇 ★（488） 依沙吖啶 513 地诺前列酮 514 卡前列甲酯 515 卡前列素氨丁三醇 注射剂 口服常释剂型 注射剂 栓剂 限生育保险 栓剂 注射剂 限生育保险 XG02C 其他妇科药 XG03 XG03A 乙 516 利托君 乙 ★（516） 利托君 乙 517 乳酸菌 乙 518 乳杆菌活菌 乙 519 溴隐亭 乙 520 阿托西班 生殖系统的性激素和调节剂 全身用激素类避孕药 甲 521 丙酸睾酮 乙 522 十一酸睾酮 口服常释剂型 注射剂 阴道胶囊 阴道胶囊 口服常释剂型 注射剂 限妊娠24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 凝胶剂 口服常释剂型 口服常释剂型 阴道片 阴道胶囊 阴道软胶囊 软膏剂 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 ★（522） 十一酸睾酮 523 己烯雌酚 ★（523） 己烯雌酚 524 炔雌醇 525 苯甲酸雌二醇 526 雌二醇 527 结合雌激素 528 尼尔雌醇 529 普罗雌烯 ★（529） 普罗雌烯 ★（529） 普罗雌烯 ★（529） 普罗雌烯 530 替勃龙 531 戊酸雌二醇 XG03C 雌激素类 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XG03D 孕激素类 XG03E XG03F 甲 532 黄体酮 甲 533 甲地孕酮 甲 534 甲羟孕酮 乙 535 地屈孕酮 乙 ★（532） 黄体酮 乙 ★（532） 黄体酮 乙 ★（534） 甲羟孕酮 乙 536 炔诺酮 乙 ★（536） 炔诺酮 乙 537 烯丙雌醇 乙 538 地诺孕素 雄激素和雌性激素的复方制剂 乙 539 炔雌醇环丙孕酮 孕激素和雌激素的复方制剂 乙 540 雌二醇/雌二醇地屈孕酮 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 口服常释剂型 丸剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限多囊卵巢综合症 口服常释剂型 口服常释剂型 XG03G 乙 541 促性腺激素和其他促排卵药 甲 542 戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮 绒促性素 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 注射剂 备注 XG03X XG04 XG04B XG04C XH XH01 XH01A 乙 543 氯米芬 乙 544 尿促性素 其他性激素和生殖系统调节药 乙 545 达那唑 乙 546 雷洛昔芬 米非司酮 乙 547 米非司酮Ⅱ 乙 548 孕三烯酮 泌尿系统药 泌尿系统药 甲 549 黄酮哌酯 乙 550 奥昔布宁 乙 ★（550） 奥昔布宁 乙 551 包醛氧淀粉 乙 ★（551） 包醛氧淀粉 乙 552 非那吡啶 乙 553 聚苯乙烯磺酸钙 乙 554 托特罗定 乙 ★（554） 托特罗定 乙 555 左卡尼汀 乙 ★（555） 左卡尼汀 乙 556 索利那新 良性前列腺肥大用药 甲 557 特拉唑嗪 乙 558 阿夫唑嗪 乙 ★（558） 阿夫唑嗪 乙 559 爱普列特 乙 560 非那雄胺 乙 561 普适泰 乙 562 赛洛多辛 乙 563 坦洛新（坦索罗辛） 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 垂体前叶激素和类似物 甲 564 促皮质素 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限生育保险 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 限膀胱镜检查使用 口服散剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 限长期血透患者在血透期间使用 口服液体剂 限原发性肉碱缺乏症患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂
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药品分类代码 药品分类 乙 垂体后叶激素类 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 下丘脑激素 乙 编号 565 药品名称 重组人生长激素 剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 喷雾剂 备注 限儿童原发性生长激素缺乏症 XH01B 566 垂体后叶 567 去氨加压素 ★（567） 去氨加压素 568 缩宫素 569 卡贝缩宫素 570 鞣酸加压素 ★（568） 缩宫素 XH01C 571 572 奥曲肽 生长抑素 注射剂 注射剂 乙 胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手 术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出 血，支付不超过5天。 限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出 血，支付不超过5天。 XH02 XH03 XH03A 全身用皮质激素类 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 甲状腺治疗用药 甲状腺制剂 ★（476） 地塞米松 ★（476） 地塞米松 ★（476） 地塞米松棕榈酸酯 ★（476） 地塞米松磷酸钠 573 泼尼松 ★（472） 氢化可的松 ★（472） 氢化可的松 574 甲泼尼龙 575 倍他米松 ★（575） 倍他米松 576 复方倍他米松 ★（574） 甲泼尼龙 577 可的松 578 泼尼松龙 579 泼尼松龙（氢化泼尼松） ★（482） 曲安奈德 580 曲安西龙 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 581 582 药品名称 甲状腺片 左甲状腺素 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 卡比马唑 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XH03B XH04 XH05 XJ XJ01 XJ01A 甲 甲 抗甲状腺制剂 甲 甲 乙 胰腺激素类 乙 乙 钙稳态药 乙 乙 乙 乙 乙 全身用抗感染药 全身用抗菌药 四环素类 甲 乙 乙 乙 583 584 585 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 586 587 高血糖素 生物合成高血糖素 注射剂 注射剂 588 鲑降钙素 ★（588） 鲑降钙素 589 帕立骨化醇 590 西那卡塞 591 依降钙素 吸入剂 注射剂 注射剂 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 口服常释剂型 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 注射剂 592 多西环素 ★（592） 多西环素 593 米诺环素 594 替加环素 口服常释剂型 注射剂 限无法使用多西环素口服制剂的患者 口服常释剂型 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性 肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯 类注射剂 耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感 染） XJ01B 氯霉素类 XJ01C XJ01CA 甲 595 氯霉素 β-内酰胺类抗菌药，青霉素类 广谱青霉素类 甲 596 阿莫西林 甲 ★（596） 阿莫西林 甲 ★（596） 阿莫西林 甲 597 氨苄西林 甲 598 哌拉西林 乙 599 阿洛西林 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 限儿童及吞咽困难患者 颗粒剂 限儿童及吞咽困难患者 注射剂 注射剂 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 备注 XJ01CE XJ01CF XJ01CG XJ01CR XJ01D XJ01DB XJ01DC 乙 600 美洛西林 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲 601 苄星青霉素 甲 602 青霉素 甲 603 青霉素V 甲 ★（603） 青霉素V 乙 604 普鲁卡因青霉素 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲 605 苯唑西林 甲 ★（605） 苯唑西林 甲 606 氯唑西林 β-内酰胺酶抑制剂 乙 607 舒巴坦 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲 608 阿莫西林克拉维酸 甲 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 甲 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 乙 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 乙 609 氨苄西林舒巴坦 乙 610 哌拉西林舒巴坦 乙 611 哌拉西林他唑巴坦 乙 612 替卡西林克拉维酸 其他β-内酰胺类抗菌药 第一代头孢菌素 甲 613 头孢氨苄 甲 ★（613） 头孢氨苄 甲 614 头孢拉定 甲 615 头孢唑林 乙 ★（614） 头孢拉定 乙 ★（614） 头孢拉定 乙 ★（614） 头孢拉定 乙 616 头孢硫脒 乙 617 头孢羟氨苄 乙 ★（617） 头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据的患者 口服常释剂型 颗粒剂
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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 XJ01DD XJ01DE XJ01DF XJ01DH 618 头孢呋辛 ★（618） 头孢呋辛酯 619 头孢丙烯 ★（619） 头孢丙烯 ★（619） 头孢丙烯 ★（618） 头孢呋辛酯 ★（618） 头孢呋辛酯 620 头孢克洛 ★（620） 头孢克洛 ★（620） 头孢克洛 头孢克洛 乙 ★（620） 头孢克洛Ⅱ 乙 621 头孢替安 乙 622 头孢美唑 乙 623 头孢西丁 乙 624 头孢米诺 第三代头孢菌素 乙 625 拉氧头孢 甲 626 头孢曲松 甲 627 头孢噻肟 乙 628 头孢地尼 乙 629 头孢克肟 乙 ★（629） 头孢克肟 乙 ★（629） 头孢克肟 乙 630 头孢哌酮舒巴坦 乙 631 头孢他啶 乙 632 头孢唑肟 第四代头孢菌素 乙 633 头孢吡肟 乙 634 头孢匹罗 单酰胺类 乙 635 氨曲南 碳青霉烯类 乙 636 厄他培南 乙 637 比阿培南 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 备注 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染 XJ01DI XJ01E XJ01EA XJ01EC XJ01ED XJ01EE XJ01F XJ01FA 乙 638 美罗培南 乙 639 亚胺培南西司他丁 其他头孢菌素类和青霉烯 乙 640 法罗培南 乙 ★（640） 法罗培南 磺胺类及甲氧苄啶 甲氧苄啶及其衍生物 乙 641 甲氧苄啶 中效磺胺类 甲 642 磺胺嘧啶 甲 ★（642） 磺胺嘧啶 乙 ★（642） 磺胺嘧啶 长效磺胺类药 乙 643 磺胺多辛 包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂 甲 644 复方磺胺甲噁唑 甲 645 小儿复方磺胺甲噁唑 乙 ★（644） 复方磺胺甲噁唑 乙 646 联磺甲氧苄啶 乙 ★（645） 小儿复方磺胺甲噁唑 乙 ★（645） 小儿复方磺胺甲噁唑 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 大环内酯类 甲 647 阿奇霉素 甲 ★（647） 阿奇霉素 甲 ★（489） 红霉素 甲 ★（489） 红霉素 乙 ★（647） 阿奇霉素 乙 ★（647） 阿奇霉素 乙 648 琥乙红霉素 乙 ★（648） 琥乙红霉素 乙 649 环酯红霉素 乙 650 克拉霉素 乙 ★（650） 克拉霉素 乙 651 罗红霉素 口服常释剂型 限重症感染的住院患者 颗粒剂 限重症感染的儿童住院患者 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型
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药品分类代码 XJ01FF 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ01G XJ01GA XJ01GB XJ01M XJ01MA 林可胺类 甲 ★（468） 克林霉素 甲 ★（468） 克林霉素磷酸酯 甲 ★（468） 克林霉素 甲 ★（468） 克林霉素磷酸酯 甲 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 甲 ★（493） 林可霉素 乙 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 乙 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 乙 ★（493） 林可霉素 氨基糖苷类抗菌药 链霉素类 甲 652 链霉素 其他氨基糖苷类 甲 653 阿米卡星 甲 654 庆大霉素 乙 655 奈替米星 乙 ★（654） 庆大霉素 乙 656 妥布霉素 乙 657 依替米星 乙 658 异帕米星 喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类 甲 ★（431） 环丙沙星 甲 ★（431） 环丙沙星 甲 ★（486） 诺氟沙星 甲 659 左氧氟沙星 甲 ★（659） 左氧氟沙星 乙 660 氟罗沙星 乙 ★（431） 环丙沙星葡萄糖 乙 ★（431） 环丙沙星氯化钠 乙 661 吉米沙星 乙 662 洛美沙星 乙 ★（662） 洛美沙星 乙 663 莫西沙星 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 口服液体剂 限儿童或经口鼻饲管途径给药 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 ★（663） 莫西沙星 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感 染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感 染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。 ★（663） 莫西沙星氯化钠 XJ01MB XJ01X XJ01XA 乙 ★（659） 左氧氟沙星葡萄糖 乙 ★（659） 左氧氟沙星氯化钠 其他喹诺酮类药 甲 664 吡哌酸 其他抗菌药 糖肽类抗菌药 口服常释剂型 乙 乙 乙 665 666 667 去甲万古霉素 替考拉宁 万古霉素 注射剂 注射剂 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、 心血管系统重症感染及菌血症 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、 心血管系统重症感染及菌血症 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 XJ01XB XJ01XC XJ01XD XJ01XE 多粘菌素类 乙 668 多粘菌素B（多粘菌素） 甾类抗菌药 乙 ★（461） 夫西地酸 咪唑衍生物 甲 ★（503） 甲硝唑 甲 ★（503） 甲硝唑 甲 ★（5） 替硝唑 乙 669 奥硝唑 乙 ★（669） 奥硝唑 乙 ★（669） 奥硝唑氯化钠 乙 ★（669） 奥硝唑葡萄糖 乙 ★（503） 甲硝唑氯化钠 乙 ★（503） 甲硝唑葡萄糖 乙 ★（5） 替硝唑 乙 ★（5） 替硝唑氯化钠 乙 ★（5） 替硝唑葡萄糖 乙 670 左奥硝唑氯化钠 硝基呋喃衍生物 甲 671 呋喃妥因 注射剂 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限二线用药 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 甲 其他抗菌药 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 编号 672 药品名称 呋喃唑酮 剂型 口服常释剂型 备注 XJ01XX 673 磷霉素 674 鱼腥草素 675 达托霉素 676 大观霉素 677 大蒜素 ★（677） 大蒜素 678 抗敌素（硫酸黏菌素） 679 利奈唑胺 乙 乙 ★（679） 利奈唑胺葡萄糖 ★（673） 磷霉素 ★（673） 磷霉素氨丁三醇 ★（673） 磷霉素氨丁三醇 680 黏菌素 681 青霉素皮试剂 XJ02 XJ02A XJ02AA 乙 乙 乙 乙 乙 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 抗生素类 甲 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古 口服常释剂型 霉素的肠球菌感染 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古 注射剂 霉素的肠球菌感染 口服常释剂型 口服散剂 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 682 两性霉素B 注射剂 脂质体注射剂 乙 ★（682） 两性霉素B 限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患 者 XJ02AC 三唑类衍生物 甲 683 氟康唑 乙 684 伏立康唑 乙 ★（684） 伏立康唑 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ★（684） 伏立康唑 ★（683） 氟康唑 ★（683） 氟康唑 ★（683） 氟康唑氯化钠 ★（683） 氟康唑葡萄糖 685 伊曲康唑 口服常释剂型 口服常释剂型 限伏立康唑注射剂的序贯治疗 口服液体剂 限伏立康唑注射剂的序贯治疗 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证 注射剂 据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 颗粒剂 口服液体剂 注射剂 备注 限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 限重症侵袭性真菌感染 XJ02AX 乙 ★（685） 伊曲康唑 乙 ★（685） 伊曲康唑 乙 ★（685） 伊曲康唑 其他全身用抗真菌药 甲 ★（504） 制霉素 乙 686 氟胞嘧啶 乙 ★（686） 氟胞嘧啶 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 687 688 卡泊芬净 米卡芬净 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐 受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐 受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 XJ04 XJ04A XJ04AA XJ04AB XJ04AC 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 氨基水杨酸及其衍生物 甲 689 对氨基水杨酸钠 甲 ★（689） 对氨基水杨酸钠 抗生素类 甲 690 利福喷丁 甲 691 利福平 利福平 甲 ★（691） 利福平Ⅱ 乙 692 环丝氨酸 乙 693 卷曲霉素 乙 694 利福布汀 乙 695 利福霉素 酰肼类 甲 696 异烟肼 甲 ★（696） 异烟肼 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 乙 697 帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟肼） 丙硫异烟胺 XJ04AD XJ04AK 硫脲衍生物 乙 698 其他治疗结核病药 甲 699 甲 700 口服常释剂型 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 XJ04AM 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 治疗结核病的复方制剂 乙 701 XJ04B XJ04BA XJ05 XJ05A XJ05AB XJ05AC XJ05AD XJ05AE XJ05AF 乙 702 乙 703 乙 704 治疗麻风病药 治疗麻风病药 甲 705 氨苯砜 乙 706 氯法齐明 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲 ★（459） 阿昔洛韦 甲 707 利巴韦林 乙 ★（459） 阿昔洛韦 乙 ★（459） 阿昔洛韦 乙 708 伐昔洛韦 乙 709 泛昔洛韦 乙 710 更昔洛韦 乙 ★（710） 更昔洛韦 环胺类 乙 711 金刚乙胺 乙 ★（711） 金刚乙胺 乙 ★（711） 金刚乙胺 膦酸衍生物 乙 712 膦甲酸钠 乙 ★（712） 膦甲酸钠氯化钠 乙 ★（712） 膦甲酸钠葡萄糖 蛋白酶抑制剂 乙 713 沙奎那韦 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 714 阿德福韦酯 乙 715 恩夫韦肽 乙 716 恩曲他滨 乙胺吡嗪利福异烟 乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ 乙胺利福异烟 异福（利福平异烟肼） 异福酰胺 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 注射剂 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 717 718 719 药品名称 恩曲他滨替诺福韦 恩替卡韦 拉米夫定 剂型 备注 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 720 齐多夫定 ★（720） 齐多夫定 721 722 替比夫定 替诺福韦二吡呋酯 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 限艾滋病病毒感染 限艾滋病病毒感染 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 XJ05AG XJ05AH XJ05AR XJ05AX XJ06 XJ06A 非核苷逆转录酶抑制剂 乙 723 利匹韦林 神经氨酶抑制剂 乙 724 奥司他韦 乙 ★（724） 奥司他韦 乙 725 帕拉米韦氯化钠 艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲 726 抗艾滋病用药 乙 727 齐多拉米双夫定 乙 728 洛匹那韦利托那韦 其他抗病毒药 乙 729 阿比多尔 免疫血清及免疫球蛋白 免疫血清 甲 730 白喉抗毒素 甲 731 多价气性坏疽抗毒素 甲 732 抗狂犬病血清 甲 733 抗蝮蛇毒血清 甲 734 抗五步蛇毒血清 甲 735 抗眼镜蛇毒血清 甲 736 抗银环蛇毒血清 甲 737 破伤风抗毒素 甲 738 肉毒抗毒素 乙 739 A型肉毒毒素 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 颗粒剂 限不宜使用奥司他韦口服常释剂型的儿童或吞咽困难患者 注射剂 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 ◇ 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限工伤保险
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 A型肉毒抗毒素 剂型 注射剂 备注 XJ06B XJ06BA 乙 740 免疫球蛋白类 普通人免疫球蛋白 乙 741 静注人免疫球蛋白（pH4） 注射剂 注射剂 XJ06BB 乙 742 人免疫球蛋白 特异性免疫球蛋白 乙 743 破伤风人免疫球蛋白 乙 ★（743） 马破伤风免疫球蛋白 乙 744 人狂犬病免疫球蛋白 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免 疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林 巴利综合征 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 注射剂 注射剂 注射剂 XJ07 疫苗类 甲 乙 乙 乙 乙 745 抗炭疽血清 注射剂 746 人用狂犬病疫苗（Vero细胞） 注射剂 ★（746） 人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞） 注射剂 ★（746） 人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞） 注射剂 人用狂犬病疫苗（人二倍体细★（746） 注射剂 胞） 限工伤保险 限工伤保险 限工伤保险 限工伤保险 XL XL01 XL01A XL01AA XL01AB XL01AD 抗肿瘤药及免疫调节剂 抗肿瘤药 烷化剂类 氮芥类似物 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 烷基磺酸盐 甲 乙 亚硝基脲类 甲 乙 747 氮芥 748 环磷酰胺 ★（748） 环磷酰胺 749 苯丁酸氮芥 750 美法仑 751 硝卡芥 752 异环磷酰胺 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 753 白消安 ★（753） 白消安 口服常释剂型 注射剂 754 755 司莫司汀 福莫司汀 口服常释剂型 注射剂
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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 其他烷化剂 甲 乙 乙 抗代谢药 叶酸类似物 甲 编号 756 757 758 药品名称 卡莫司汀 洛莫司汀 尼莫司汀 塞替派 达卡巴嗪 替莫唑胺 剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 备注 XL01AX 759 760 761 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤 XL01B XL01BA 762 763 甲氨蝶呤 培美曲塞 注射剂 注射剂 乙 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜 间皮瘤 XL01BB XL01BC XL01C XL01CA 嘌呤类似物 甲 764 巯嘌呤 乙 765 氟达拉滨 乙 ★（765） 氟达拉滨 乙 766 硫鸟嘌呤 嘧啶类似物 甲 767 阿糖胞苷 甲 ★（462） 氟尿嘧啶 甲 ★（462） 氟尿嘧啶 乙 768 地西他滨 乙 ★（462） 氟尿嘧啶氯化钠 乙 ★（462） 氟尿嘧啶葡萄糖 乙 769 吉西他滨 乙 770 卡莫氟 乙 771 卡培他滨 乙 772 去氧氟尿苷 乙 773 替吉奥 乙 774 替加氟 乙 ★（774） 替加氟 乙 ★（774） 替加氟氯化钠 植物生物碱及其他天然药物 长春花生物碱类及其类似药 甲 775 长春新碱 口服常释剂型 口服常释剂型 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 注射剂 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限高危的骨髓增生异常综合征患者 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 注射剂 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 备注 XL01CB XL01CD XL01CX XL01D XL01DA XL01DB 乙 776 长春地辛 乙 777 长春瑞滨 乙 ★（777） 长春瑞滨 鬼臼毒素衍生物 甲 778 依托泊苷 乙 779 替尼泊苷 乙 780 托泊替康 乙 ★（780） 托泊替康 乙 781 伊立替康 乙 ★（778） 依托泊苷 紫杉烷类 甲 782 紫杉醇 乙 783 多西他赛 其它植物生物碱及天然药物 甲 784 高三尖杉酯碱 甲 785 羟喜树碱 乙 786 斑蝥酸钠维生素B6 乙 ★（784） 高三尖杉酯碱氯化钠 乙 787 榄香烯 乙 ★（787） 榄香烯 乙 788 羟基喜树碱氯化钠 乙 789 三尖杉酯碱 细胞毒类抗生素及相关药物 放线菌素类 甲 790 放线菌素D 蒽环类及相关药物 甲 791 多柔比星 甲 792 柔红霉素 乙 793 阿柔比星 乙 794 吡柔比星 乙 795 表柔比星 乙 796 米托蒽醌 乙 ★（796） 米托蒽醌葡萄糖 乙 ★（796） 米托蒽醌氯化钠 乙 797 伊达比星 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 限晚期原发性肝癌、晚期肺癌 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 限癌性胸腹水的胸腔内或腹腔内注射治疗 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限二线用药
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药品分类代码 XL01DC 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XL01X XL01XA XL01XB XL01XC 其他细胞毒类抗生素 甲 798 平阳霉素 甲 799 丝裂霉素 乙 800 博来霉素 其他抗肿瘤药 铂化合物 甲 801 卡铂 甲 802 顺铂 乙 803 奥沙利铂 乙 804 洛铂 乙 805 奈达铂 乙 ★（802） 顺铂氯化钠 甲基肼类 单克隆抗体 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 XL01XE 806 利妥昔单抗 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D 亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤； 支付不超过8个疗程。 蛋白激酶抑制剂 乙 807 乙 808 乙 809 810 乙 811 埃克替尼 吉非替尼 伊马替尼 达沙替尼 硼替佐米 乙 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的 患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检 验证口服常释剂型 据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性 淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足 以注射剂 下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续 支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 XL01XX 其他抗肿瘤药 甲 812 门冬酰胺酶 甲 813 羟基脲 甲 ★（490） 维A酸 乙 814 安吖啶 乙 815 雌莫司汀 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 限头颈部恶性肿瘤 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 备注 XL02 XL02A XL02B 乙 816 甘氨双唑钠 乙 817 甲异靛 乙 818 六甲蜜胺 乙 819 亚砷酸（三氧化二砷） 乙 ★（819） 亚砷酸氯化钠 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 820 丙氨瑞林 乙 821 戈那瑞林 乙 822 戈舍瑞林 乙 823 亮丙瑞林 乙 ★（823） 亮丙瑞林 乙 824 曲普瑞林 激素拮抗剂及相关药物 甲 825 他莫昔芬 乙 826 阿那曲唑 乙 827 比卡鲁胺 乙 828 氟他胺 乙 829 来曲唑 乙 830 托瑞米芬 乙 831 依西美坦 注射剂 注射剂 缓释植入剂 微球注射剂 缓释微球注射 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 832 阿比特龙 限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌 口服常释剂型 治疗敏感性前列腺癌。 XL03 XL03A XL03AA 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 乙 乙 833 834 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 重组人粒细胞刺激因子 注射剂 注射剂 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 限放化疗后的骨髓抑制 限放化疗后的骨髓抑制 限放化疗后的骨髓抑制 重组人粒细胞刺激因子（CHO细★（834） 注射剂 胞） 835 XL03AB 乙 干扰素类 重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 聚乙二醇干扰素α2a 聚乙二醇干扰素α2b 剂型 注射剂 注射剂 备注 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连 续使用不超过12个月 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连 续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 836 837 838 乙 重组人干扰素α1b 重组人干扰素α2a 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 839 乙 ★（839） 重组人干扰素α2a（酵母） 重组人干扰素α2b 乙 840 乙 ★（840） 重组人干扰素α2b（假单胞菌） 注射剂 ★（840） 重组人干扰素α2b（酵母） 注射剂 乙 XL03AC XL03AX 白介素类 乙 841 重组人白介素-11 乙 ★（841） 重组人白介素-11（Ⅰ） 乙 ★（841） 重组人白介素-11（酵母） 乙 842 重组人白介素-2 乙 ★（842） 重组人白介素-2（Ⅰ） 乙 ★（842） 重组人白介素-2（125Ala） 乙 ★（842） 重组人白介素-2（125Ser） 其他免疫增强剂 甲 843 肌苷 乙 844 氨肽素 乙 845 草分枝杆菌F.U.36 乙 846 鲨肝醇 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 847 848 药品名称 维生素B4（腺嘌呤） 胸腺法新 剂型 口服常释剂型 注射剂 限工伤保险 备注 XL04 XL04A XL04AA 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 849 来氟米特 乙 850 吗替麦考酚酯 乙 ★（850） 吗替麦考酚酯 乙 851 麦考酚钠 乙 852 西罗莫司 乙 ★（852） 西罗莫司 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 乙 853 854 855 抗人T细胞兔免疫球蛋白 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 抗人T细胞猪免疫球蛋白 XL04AB 乙 856 巴利昔单抗 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 限器官移植后的抗排异反应 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。 限器官移植的诱导治疗 乙 857 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体- 注射剂 抗体融合蛋白 注射剂 乙 858 戈利木单抗 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病 活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活 动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重 度斑块状银屑病。 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病 活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活 动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。 XL04AC 白介素抑制剂 乙 859 托珠单抗 注射剂 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风 湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50% 者。 XL04AD 钙神经素抑制剂 甲 860 环孢素 甲 ★（860） 环孢素 口服常释剂型 口服液体剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 备注 XL04AX 甲 ★（860） 环孢素 乙 ★（499） 他克莫司 乙 ★（499） 他克莫司 其他免疫抑制剂 甲 ★（761） 甲氨蝶呤 甲 861 硫唑嘌呤 乙 862 吡非尼酮 乙 863 咪唑立宾 乙 864 沙利度胺 乙 XM XM01 XM01A XM01AB 865 来那度胺 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限特发性肺纤维化 口服常释剂型 限器官移植后的排异反应 口服常释剂型 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满 足 以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继 续口服常释剂型 支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方 。 肌肉-骨骼系统药物 抗炎和抗风湿药 非甾体类抗炎和抗风湿药 醋酸衍生物及相关药物 甲 866 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 双氯芬酸 双氯芬酸双 氯芬酸Ⅰ ★（866） 双氯芬酸Ⅲ 双氯芬酸Ⅳ 双氯芬酸Ⅴ 867 吲哚美辛 ★（866） 双氯芬酸 ★（866） 双氯芬酸 双氯芬酸双★（866） 氯芬酸Ⅱ 868 氨糖美辛 869 醋氯芬酸 870 舒林酸 871 酮咯酸氨丁三醇 ★（867） 吲哚美辛 ★（867） 吲哚美辛 口服常释剂型 缓释控释剂型 栓剂 双释放肠溶胶 肠溶缓释胶囊 栓剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 口服常释剂型 缓释控释剂型
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药品分类代码 XM01AC 药品分类 昔康类 编号 药品名称 剂型 备注 XM01AE XM01AH XM01AX XM01C 乙 872 吡罗昔康 乙 873 氯诺昔康 乙 874 美洛昔康 丙酸衍生物 甲 875 布洛芬 甲 876 小儿布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 877 氟比洛芬 乙 ★（877） 氟比洛芬 乙 ★（877） 氟比洛芬 乙 878 氟比洛芬酯 乙 879 精氨酸布洛芬 乙 880 洛索洛芬 乙 ★（880） 洛索洛芬 乙 ★（880） 洛索洛芬 乙 881 萘普生 乙 ★（881） 萘普生 乙 882 右旋布洛芬 昔布类 乙 883 艾瑞昔布 乙 884 帕瑞昔布 乙 885 塞来昔布 乙 886 依托考昔 其他非甾体类抗炎和抗风湿药 甲 887 萘丁美酮 甲 888 尼美舒利 乙 889 艾拉莫德 乙 890 氨基葡萄糖 乙 891 白芍总苷 乙 892 草乌甲素 特异性抗风湿药 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 口服液体剂 缓释控释剂型 颗粒剂 乳膏剂 ▲ 贴膏剂 巴布膏剂 凝胶贴膏剂 注射剂 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 颗粒剂 口服常释剂型 贴剂 贴膏剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 限儿童 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 限二线用药 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 口服常释剂型 限工伤保险 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 备注 XM02 XM03 XM04 XM05 甲 893 青霉胺 关节和肌肉痛局部用药 乙 894 汉防己甲素 乙 ★（894） 汉防己甲素 乙 895 双氯芬酸二乙胺 乙 ★（895） 双氯芬酸二乙胺 乙 896 樟脑 乙 ★（896） 樟脑 乙 ★（896） 樟脑 肌肉松弛药 甲 897 阿曲库铵 甲 898 氯化琥珀胆碱 甲 899 维库溴铵 乙 900 巴氯芬 乙 901 苯磺顺阿曲库铵 乙 902 复方氯唑沙宗 乙 903 罗库溴铵 乙 904 米库氯铵 乙 905 哌库溴铵 乙 906 替扎尼定 乙 907 乙哌立松 抗痛风药 甲 908 别嘌醇 甲 909 秋水仙碱 乙 910 苯溴马隆 乙 ★（908） 别嘌醇 乙 911 非布司他 治疗骨病的药物 乙 912 阿仑膦酸钠 乙 913 胆维丁 乙 ★（913） 胆维丁 乙 914 利塞膦酸钠 乙 915 氯膦酸二钠 乙 ★（915） 氯膦酸二钠 乙 916 帕米膦酸二钠 口服常释剂型 限单纯硅肺和煤硅肺 注射剂 限单纯硅肺和煤硅肺 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 外用液体剂 醑剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者 口服常释剂型 口服乳剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限中重度骨质疏松 限中重度骨质疏松 限癌症骨转移 限癌症骨转移 限癌症骨转移
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 ★（916） 帕米膦酸二钠葡萄糖 917 羟乙膦酸钠 918 伊班膦酸 注射剂 限癌症骨转移 口服常释剂型 限中重度骨质疏松 注射剂 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 XM09 XN XN01 XN01A XN01AB XN01AH XN01AX XN01B XN01BA XN01BB 乙 919 因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠） 注射剂 限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 乙 920 唑来膦酸 注射剂 限重度骨质疏松或癌症骨转移 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 921 玻璃酸钠 注射剂 神经系统药物 麻醉剂 全身麻醉剂 卤代烃类 甲 922 恩氟烷 液体剂 乙 923 地氟烷 溶液剂 乙 924 七氟烷 吸入用溶液剂 乙 ★（924） 七氟烷 吸入溶液剂 阿片类麻醉药 甲 925 芬太尼 注射剂 乙 926 瑞芬太尼 注射剂 乙 927 舒芬太尼 注射剂 其他全身麻醉药 甲 928 丙泊酚 注射剂 甲 929 氯胺酮 注射剂 乙 930 丙泊酚中/长链脂肪乳 注射剂 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者 乙 931 羟丁酸钠 注射剂 乙 932 氧化亚氮 气体剂型 乙 933 依托咪酯 注射剂 局部麻醉剂 氨基苯甲酸酯类 甲 934 丁卡因 注射剂 乙 ★（934） 丁卡因 凝胶剂 乙 935 氯普鲁卡因 注射剂 酰胺类 甲 936 布比卡因 注射剂 乙 937 复方阿替卡因 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 剂型 吸入剂 凝胶剂 胶浆剂 注射剂 注射剂 备注 XN01BX ★（296） 利多卡因 ★（296） 利多卡因 利多卡因 乙 ★（296） 利多卡因Ⅰ 乙 938 罗哌卡因 乙 939 左布比卡因 其他局部麻醉药 乙 940 达克罗宁 乙 941 辣椒碱 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 胶浆剂 软膏剂 XN02 XN02A XN02AA 镇痛药 阿片类 天然阿片碱 甲 甲 甲 XN02AB XN02AF 942 吗啡 ★（942） 吗啡 ★（942） 吗啡 氨酚待因Ⅰ 乙 943 氨酚待因Ⅱ 乙 944 氨酚双氢可待因 乙 945 可待因 乙 946 洛芬待因 乙 ★（946） 洛芬待因 乙 ★（942） 吗啡 乙 ★（942） 吗啡 乙 947 纳美芬 乙 948 羟考酮 乙 ★（948） 羟考酮 乙 ★（948） 羟考酮 乙 949 氢吗啡酮 乙 950 双氢可待因 苯基哌啶衍生物 甲 951 哌替啶 乙 ★（925） 芬太尼 吗啡烷衍生物 乙 952 布托啡诺 乙 953 纳布啡 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 栓剂 注射剂 限急救抢救 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 注射剂 注射剂 限复合麻醉
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药品分类代码 XN02AX 药品分类 其他阿片类药 乙 乙 乙 编号 药品名称 剂型 备注 乙 XN02B XN02BA XN02BB XN02BE XN02BG XN02C XN02CC 乙 其他解热镇痛药 水杨酸及其衍生物 乙 957 复方阿司匹林 乙 958 小儿复方阿司匹林 乙 959 赖氨匹林 吡唑啉酮类 甲 960 去痛片 乙 961 安乃近 乙 ★（961） 安乃近 乙 962 米格来宁 酰基苯胺类 甲 963 对乙酰氨基酚 甲 ★（963） 对乙酰氨基酚 甲 964 小儿对乙酰氨基酚 乙 965 氨酚羟考酮 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 乙 966 复方对乙酰氨基酚 其他解热镇痛药 乙 967 罗通定 乙 ★（967） 罗通定 乙 968 普瑞巴林 抗偏头痛药 选择性5-羟色胺（5HT1）受体激动剂 乙 969 利扎曲普坦 乙 970 舒马普坦 乙 971 佐米曲普坦 氨酚曲马多 丁丙诺啡 曲马多 曲马多 ★（956） 曲马多Ⅱ ★（956） 曲马多 954 955 956 口服常释剂型 透皮贴剂 限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 滴鼻剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 栓剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药
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药品分类代码 XN03 XN03A XN03AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN03AB XN03AE XN03AF XN03AG XN03AX XN04 XN04A 抗癫痫药 抗癫痫药 巴比妥类及衍生物 甲 972 苯巴比妥 甲 ★（972） 苯巴比妥 乙 973 扑米酮 乙内酰脲类衍生物 甲 974 苯妥英钠 苯二氮䓬衍生物 甲 975 氯硝西泮 乙 ★（975） 氯硝西泮 氨甲酰衍生物 甲 976 卡马西平 甲 977 奥卡西平 乙 ★（976） 卡马西平 乙 ★（977） 奥卡西平 脂肪酸衍生物 甲 978 丙戊酸钠 乙 ★（978） 丙戊酸钠 丙戊酸钠 乙 ★（978） 丙戊酸钠Ⅰ 乙 ★（978） 丙戊酸钠 乙 979 丙戊酸镁 乙 ★（979） 丙戊酸镁 其他抗癫痫药 乙 980 加巴喷丁 乙 981 拉莫三嗪 乙 982 托吡酯 乙 983 左乙拉西坦 乙 ★（983） 左乙拉西坦 乙 984 拉考沙胺 乙 985 唑尼沙胺 抗帕金森氏病药 抗胆碱能药 甲 986 苯海索 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 限儿童 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 XN04B XN04BA 药品分类 多巴胺能药 多巴和其衍生物 甲 甲 乙 乙 编号 药品名称 剂型 备注 987 988 989 990 991 乙 XN04BB XN04BC XN04BD XN04BX XN05 XN05A XN05AA XN05AB 乙 992 金刚烷衍生物 甲 993 金刚烷胺 多巴胺激动剂 甲 994 阿扑吗啡 乙 995 吡贝地尔 乙 996 罗匹尼罗 乙 ★（996） 罗匹尼罗 乙 997 普拉克索 乙 ★（997） 普拉克索 单胺氧化酶B抑制剂 乙 998 司来吉兰 乙 999 雷沙吉兰 其他多巴胺能药 乙 1000 恩他卡朋 恩他卡朋双多巴恩他卡朋双多巴Ⅱ 乙 1001 恩他卡朋双多巴Ⅲ 恩他卡朋双多巴Ⅳ 精神安定药 抗精神病药 吩噻嗪与脂肪族侧链 甲 1002 氯丙嗪 甲 ★（1002） 氯丙嗪 乙 1003 复方盐酸氯丙嗪 吩噻嗪与哌嗪结构 甲 1004 奋乃静 多巴丝肼 左旋多巴 卡比多巴 屈昔多巴 卡左双多巴（左旋多巴/卡比多巴） 复方卡比多巴 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 备注 XN05AC XN05AD XN05AE XN05AF XN05AG XN05AH XN05AL XN05AN XN05AX 甲 ★（1004） 奋乃静 甲 1005 三氟拉嗪 乙 1006 氟奋乃静 乙 ★（1006） 氟奋乃静 乙 1007 癸氟奋乃静 含哌啶结构的吩噻嗪类 乙 1008 哌泊塞嗪 丁酰苯衍生物 甲 1009 氟哌啶醇 甲 ★（1009） 氟哌啶醇 乙 1010 氟哌利多 吲哚衍生物 乙 1011 齐拉西酮 乙 ★（1011） 齐拉西酮 噻吨衍生物 乙 1012 氯普噻吨 乙 ★（1012） 氯普噻吨 二苯丁基哌啶衍生物 甲 1013 五氟利多 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 甲 1014 喹硫平 甲 1015 氯氮平 乙 1016 奥氮平 乙 ★（1015） 氯氮平 奥氮平 乙 ★（1016） 苯甲酰胺类 甲 1017 舒必利 甲 ★（1017） 舒必利 乙 1018 氨磺必利 乙 1019 硫必利 乙 ★（1019） 硫必利 锂 甲 1020 碳酸锂 乙 ★（1020） 碳酸锂 其他抗精神病药 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限不配合口服给药患者 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 口腔崩解片 限吞咽困难的患者 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1021 阿立哌唑 ★（1021） 阿立哌唑 1022 利培酮 ★（1022） 利培酮 ★（1022） 利培酮 ★（1022） 利培酮 1023 帕利哌酮 ★（1023） 帕利哌酮 1024 哌罗匹隆 药品名称 剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 口服常释剂型 口服液体剂 口腔崩解片 微球注射剂 限不配合口服给药患者 缓释控释剂型 注射剂 限不配合口服给药患者 口服常释剂型 备注 XN05B XN05BA XN05BB XN05BE XN05C XN05CA XN05CD XN05CF 抗焦虑药 苯二氮卓衍生物 甲 1025 阿普唑仑 甲 1026 地西泮 甲 ★（1026） 地西泮 甲 1027 劳拉西泮 乙 1028 奥沙西泮 二苯甲烷衍生物 甲 1029 羟嗪 氮杂螺癸烷二酮衍生物 甲 1030 丁螺环酮 乙 1031 坦度螺酮 催眠药和镇静药 巴比妥类的单方制剂 乙 1032 司可巴比妥 乙 1033 异戊巴比妥 苯二氮䓬衍生物 甲 1034 艾司唑仑 甲 1035 咪达唑仑 乙 ★（1035） 咪达唑仑 乙 1036 硝西泮 苯二氮䓬类相关药物 乙 1037 右佐匹克隆 乙 1038 扎来普隆 乙 1039 佐匹克隆 乙 1040 唑吡坦 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 XN05CM 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN06 XN06A XN06AA XN06AB XN06AX XN06B 其他催眠镇静剂 乙 1041 右美托咪定 精神兴奋药 抗抑郁药 非选择性单胺重摄取抑制剂 甲 1042 阿米替林 甲 1043 丙米嗪 甲 ★（496） 多塞平 甲 1044 氯米帕明 甲 ★（1044） 氯米帕明 乙 1045 马普替林 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 甲 1046 帕罗西汀 甲 1047 艾司西酞普兰 甲 1048 氟西汀 乙 1049 氟伏沙明 乙 1050 舍曲林 乙 1051 西酞普兰 其他抗抑郁药 甲 1052 米氮平 甲 1053 文拉法辛 甲 ★（1053） 文拉法辛 乙 1054 阿戈美拉汀 乙 1055 度洛西汀 乙 1056 吗氯贝胺 乙 1057 米安色林 乙 1058 米那普仑 乙 1059 曲唑酮 乙 1060 瑞波西汀 乙 1061 噻奈普汀 用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药 甲 1062 石杉碱甲 乙 1063 甲氯芬酯 乙 1064 咖啡因 乙 1065 哌甲酯 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN06C XN06D XN07 XN07A XN07B XN07C XN07X 乙 ★（1065） 哌甲酯 乙 ★（1065） 哌甲酯 乙 1066 托莫西汀 精神安定药和精神兴奋药的复方制剂 乙 1067 氟哌噻吨美利曲辛 抗痴呆药 乙 1068 多奈哌齐 乙 ★（1068） 多奈哌齐 乙 1069 加兰他敏 乙 1070 卡巴拉汀 乙 1071 美金刚 乙 ★（1071） 美金刚 乙 1072 利斯的明 乙 ★（1069） 加兰他敏 其他神经系统药物 拟副交感神经药 甲 1073 新斯的明 甲 1074 溴吡斯的明 甲 1075 溴新斯的明 用于成瘾疾病的药物 乙 1076 美沙酮 乙 ★（1076） 美沙酮 乙 1077 纳曲酮 抗眩晕药 甲 1078 倍他司汀 甲 1079 地芬尼多 甲 1080 氟桂利嗪 乙 ★（1078） 倍他司汀 其他神经系统药物 乙 1081 胞磷胆碱 乙 ★（1081） 胞磷胆碱（胞二磷胆碱） 乙 1082 吡拉西坦 乙 ★（1082） 吡拉西坦（乙酰胺吡咯烷酮） 缓释控释剂型 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的儿童患者 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服溶液剂 贴剂 注射剂 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 限明确诊断的阿尔茨海默病 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 乙 1083 丁苯酞 口服常释剂型 注射剂 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超 注射剂 限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天 口服常释剂型 限新发的中度急性缺血性脑卒中患者发作72小时以内开始使 口服常释剂型 用，支付不超过20天
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 剂型 注射剂 备注 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使 用，支付不超过14天 ★（1083） 丁苯酞氯化钠 XP XP01 XP01A XP01B XP01C XP02 XP02B XP02C 乙 1084 谷维素 乙 1085 环轮宁 乙 1086 利鲁唑 乙 1087 天麻素 乙 ★（1087） 天麻素 抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药 抗原虫药 治疗阿米巴病和其他原虫病药 乙 1088 双碘喹啉 抗疟药 甲 1089 伯氨喹 甲 1090 蒿甲醚 甲 1091 奎宁 甲 1092 氯喹 甲 ★（1092） 氯喹 甲 1093 青蒿素类药物 甲 1094 乙胺嘧啶 乙 1095 咯萘啶 乙 ★（1095） 咯萘啶 乙 1096 磺胺多辛乙胺嘧啶 乙 ★（1091） 奎宁 乙 1097 哌喹 乙 1098 羟氯喹 乙 1099 青蒿素 抗利什曼病和锥虫病药物 甲 1100 葡萄糖酸锑钠 抗蠕虫药 抗吸虫药 甲 1101 吡喹酮 抗线虫药 甲 1102 阿苯达唑 甲 1103 甲苯咪唑 乙 1104 哌嗪 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 ◇ 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 锭剂 口服常释剂型 颗粒剂 栓剂 备注 XP03 XR XR01 XR01A XR01AA XR01AB XR01AC XR01AD XR03 XR03A 乙 ★（1104） 哌嗪 乙 1105 双羟萘酸噻嘧啶 乙 ★（1105） 双羟萘酸噻嘧啶 乙 ★（1105） 双羟萘酸噻嘧啶 包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药 乙 1106 克罗米通 乙 1107 林旦 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 单方拟交感神经药 甲 ★（305） 麻黄碱 乙 1108 羟甲唑啉 乙 ★（1108） 羟甲唑啉 乙 1109 赛洛唑啉 不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂 乙 1110 呋麻 不包括皮质激素的抗过敏药物 乙 1111 奥洛他定 乙 1112 氮䓬斯汀 乙 1113 色甘酸钠 乙 1114 左卡巴斯汀 乙 1115 色甘萘甲那敏 皮质激素类 甲 ★（470） 倍氯米松 乙 1116 倍氯米松福莫特罗 乙 1117 布地奈德 乙 ★（480） 氟替卡松 乙 ★（476） 糠酸莫米松 乙 ★（479） 曲安奈德 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 甲 1118 沙丁胺醇 乙 1119 布地奈德福莫特罗 乙 1120 福莫特罗 软膏剂 软膏剂 滴鼻剂 吸入剂 滴鼻剂 滴鼻剂 滴鼻剂 口服常释剂型 限二线用药 吸入剂 滴鼻剂 吸入剂 鼻用喷雾剂 吸入剂 气雾剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 吸入剂 吸入剂 吸入剂 备注 XR03B XR03C XR03D XR03DA 乙 1121 沙美特罗 乙 1122 沙美特罗替卡松 乙 1123 特布他林 治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物 甲 1124 异丙托溴铵 乙 1125 复方异丙托溴铵 乙 1126 噻托溴铵 乙 ★（1113） 色甘酸钠 全身用肾上腺素类药 甲 1127 班布特罗 甲 ★（1118） 沙丁胺醇 甲 ★（1123） 特布他林 乙 ★（1127） 班布特罗 乙 ★（1127） 班布特罗 乙 1128 丙卡特罗 乙 ★（1128） 丙卡特罗 乙 ★（1128） 丙卡特罗 乙 1129 复方甲氧那明 乙 1130 克仑特罗 沙丁胺醇 乙 ★（1118） 沙丁胺醇Ⅱ 乙 ★（1118） 沙丁胺醇 乙 ★（1123） 特布他林 乙 1131 茚达特罗 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 黄嘌呤类 甲 1132 氨茶碱 甲 ★（1132） 氨茶碱 甲 ★（1132） 氨茶碱 甲 1133 茶碱 茶碱茶甲 ★（1133） 碱Ⅱ 乙 1134 多索茶碱 乙 ★（1134） 多索茶碱 乙 1135 二羟丙茶碱 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 栓剂 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 粉雾剂 限二线用药 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 备注 XR03DC XR05 XR05C XR05D XR05F XR05X 乙 ★（1135） 二羟丙茶碱 白三烯受体拮抗剂 乙 1136 孟鲁司特 乙 ★（1136） 孟鲁司特 乙 ★（1136） 孟鲁司特 咳嗽和感冒制剂 不含复方镇咳药的祛痰药 甲 1137 氨溴索 甲 1138 半胱氨酸 甲 1139 溴己新 甲 1140 羧甲司坦 乙 ★（1137） 氨溴索 乙 1141 桉柠蒎 乙 ★（1137） 氨溴索 乙 ★（1137） 氨溴索 乙 1142 福多司坦 乙 ★（1140） 羧甲司坦 乙 ★（1139） 溴己新 乙 1143 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1143） 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1143） 乙酰半胱氨酸 不含复方祛痰药的镇咳药 甲 ★（945） 可待因 甲 1144 喷托维林 乙 1145 二氧丙嗪 乙 1146 右美沙芬 乙 ★（1146） 右美沙芬 乙 ★（1146） 右美沙芬 乙 ★（1146） 右美沙芬 镇咳药与祛痰药的复方 甲 1147 复方甘草 甲 ★（1147） 复方甘草 乙 1148 可愈 其他感冒制剂 口服常释剂型 咀嚼片 限儿童 颗粒剂 限儿童 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 吸入剂 ▲ 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 限二线用药 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 缓释混悬剂 ▲ ▲ ▲ ▲ 口服常释剂型 口服液体剂 口服液体剂 ▲；限二线用药
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药品分类代码 药品分类 编号 1149 药品名称 缓解感冒症状的复方OTC制剂 剂型 ◇ ；▲ 备注 XR06 XR07 乙 全身用抗组胺药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 其他呼吸系统药物 甲 甲 甲 乙 乙 1150 苯海拉明 ★（1150） 苯海拉明 1151 氯苯那敏 1152 氯雷他定 1153 赛庚啶 1154 异丙嗪 ★（1154） 异丙嗪 1155 小儿异丙嗪 1156 阿伐斯汀 1157 贝他斯汀 1158 茶苯海明 1159 地氯雷他定 ★（1159） 地氯雷他定 ★（1151） 氯苯那敏 ★（1152） 氯雷他定 1160 咪唑斯汀 1161 曲普利啶 1162 去氯羟嗪 1163 酮替芬 ★（1163） 酮替芬 1164 西替利嗪 ★（1164） 西替利嗪 1165 依巴斯汀 1166 依美斯汀 1167 左西替利嗪 ★（1167） 左西替利嗪 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服液体剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 吸入剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 限二线用药 限二线用药 限儿童 限儿童 限二线用药 限二线用药 限儿童 1168 1169 1170 1171 1172 贝美格 洛贝林 尼可刹米 多沙普仑 二甲弗林 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 牛肺表面活性剂 猪肺磷脂 剂型 注射剂 注射剂 备注 限新生儿 限新生儿 1173 1174 XS XS01 XS01A 感觉器官药物 眼科用药 抗感染药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 甲 甲 甲 乙 ★（456） 阿昔洛韦 ★（486） 红霉素 ★（464） 金霉素 ★（705） 利巴韦林 ★（689） 利福平 ★（592） 氯霉素 1175 羟苄唑 ★（651） 庆大霉素 ★（656） 左氧氟沙星 ★（681） 氟康唑 ★（708） 更昔洛韦 ★（428） 环丙沙星 ★（428） 环丙沙星 1176 磺胺醋酰钠 ★（490） 林可霉素 1177 那他霉素 ★（483） 诺氟沙星 ★（653） 妥布霉素 ★（653） 妥布霉素 1178 氧氟沙星 ★（1178） 氧氟沙星 ★（656） 左氧氟沙星 1179 加替沙星 ★（1179） 加替沙星 ★（660） 莫西沙星 滴眼剂 眼膏剂 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 眼用凝胶 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼用凝胶 滴眼剂 眼用凝胶剂 滴眼剂 限二线用药 限二线用药 XS01B 抗炎药 ★（473） 地塞米松 ★（574） 可的松 ★（574） 可的松 ★（473） 地塞米松 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 植入剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 备注 XS01C XS01E XS01F XS01G 乙 1180 氟米龙 乙 ★（575） 泼尼松龙 乙 1181 普拉洛芬 乙 1182 庆大霉素氟米龙 乙 1183 双氯芬酸钠 乙 1184 溴芬酸钠 乙 ★（867） 吲哚美辛 抗炎药与抗感染药的复方 乙 1185 妥布霉素地塞米松 乙 ★（1185） 妥布霉素地塞米松 抗青光眼制剂和缩瞳剂 甲 1186 毛果芸香碱 甲 ★（1186） 毛果芸香碱 甲 1187 噻吗洛尔 甲 1188 乙酰唑胺 乙 1189 贝美前列素 乙 1190 倍他洛尔 乙 1191 布林佐胺 乙 1192 醋甲唑胺 乙 1193 卡替洛尔 乙 1194 拉坦前列素 乙 ★（1186） 毛果芸香碱 乙 ★（1186） 毛果芸香碱 乙 1195 曲伏前列素 乙 1196 溴莫尼定 乙 1197 左布诺洛尔 散瞳药及睫状肌麻痹药 甲 ★（31） 阿托品 甲 1198 托吡卡胺 乙 ★（31） 阿托品 乙 1199 复方托吡卡胺 减充血药及抗过敏药 乙 ★（1111） 奥洛他定 乙 ★（1112） 氮䓬斯汀 乙 ★（1113） 色甘酸钠 限眼部手术后炎症 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 注射剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 限二线用药 滴眼剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 滴眼剂 限二线用药 口服常释剂型 眼用凝胶剂 滴眼剂 限二线用药 滴眼剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼用凝胶剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂
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药品分类代码 药品分类 乙 乙 局部麻醉药 乙 诊断用药 乙 乙 手术辅助用药 乙 其他眼科用药 甲 乙 乙 乙 编号 ★（1163） 酮替芬 ★（1166） 依美斯汀 药品名称 剂型 滴眼剂 滴眼剂 备注 XS01H 1200 奥布卡因 吲哚菁绿 荧光素钠 滴眼剂 XS01J 1201 1202 注射剂 注射剂 XS01K ★（921） 玻璃酸钠 滴眼剂 XS01X 1203 普罗碘铵 ★（860） 环孢素 1204 羟苯磺酸 ★（499） 他克莫司 1205 维生素A棕榈酸酯 乙 乙 乙 乙 乙 注射剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 限有Sjogren's综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎 眼用凝胶剂 的患者 ★（444） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 滴眼剂 ★（444） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 眼用凝胶 ★（445） 重组人表皮生长因子 滴眼剂 ★（445） 重组人表皮生长因子（酵母） 滴眼剂 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 XS02 耳科用药 XS03 XV XV01 甲 甲 乙 乙 眼科和耳科制剂 乙 其他 肠内营养剂 乙 乙 乙 乙 ★（490） 林可霉素 ★（1178） 氧氟沙星 ★（659） 洛美沙星 ★（656） 左氧氟沙星 滴耳剂 滴耳剂 滴耳剂 滴耳剂 ★（428） 环丙沙星 滴耳剂 1206 肠内营养剂(SP) 1207 肠内营养剂(TP) ★（1207） 肠内营养剂(TP) ★（1207） 肠内营养剂(TP) 口服混悬剂 口服粉剂 口服混悬剂 口服乳剂 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者
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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 口服混悬剂 乳剂 口服混悬剂 乳剂 口服混悬剂 口服混悬剂 乳剂 乳剂 口服混悬剂 口服混悬剂 口服混悬剂 口服粉剂 口服粉剂 口服粉剂 口服粉剂 备注 限重症患者 限重症患者 限糖尿病患者 限糖尿病患者 限糖尿病患者 限重症患者 限肿瘤患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限呼吸系统疾病患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿 1208 肠内营养剂(TPF) ★（1208） 肠内营养剂(TPF) 1209 肠内营养剂(TPF-D) ★（1209） 肠内营养剂(TPF-D) 1210 肠内营养剂(TPF-DM) 1211 肠内营养剂(TPF-FOS) 1212 肠内营养剂(TPF-T) 1213 肠内营养剂(TP-HE) 1214 肠内营养剂(TP-MCT) 1215 肠内营养剂(TPSPA) 1216 肠内营养剂Ⅱ(TP) 1217 肠内营养粉(AA) 1218 短肽型肠内营养剂 1219 整蛋白型肠内营养剂 1220 肠内营养粉(AA-PA) XV02 其他营养剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 多种微量元素 1221 多种微量元素Ⅰ 多种微量元素Ⅱ 1222 辅酶A 1223 辅酶Q10 1224 复方α-酮酸 1225 环磷腺苷 ★（268） 葡萄糖 1226 三磷酸腺苷 注射剂 限配合肠外营养用 注射剂 限急救、抢救 注射剂 限急救、抢救 口服常释剂型 注射剂 口服散剂 注射剂 限急救、抢救 XV03 XV03A XV03AB 其他治疗药物 其他治疗药物 解毒药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 碘解磷定 二巯丙醇 二巯丙磺钠 二巯丁二钠 二巯丁二酸 氟马西尼 硫代硫酸钠 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 吸入剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 备注 XV03AC XV03AF XV04 XV04C XV08 XV08A 甲 1234 氯解磷定 甲 1235 纳洛酮 甲 1236 烯丙吗啡 甲 1237 亚甲蓝 甲 1238 亚硝酸钠 甲 1239 亚硝酸异戊酯 甲 1240 依地酸钙钠 甲 1241 乙酰胺 甲 1242 鱼精蛋白 乙 1243 复方氯解磷定 乙 1244 戊乙奎醚 乙 ★（1240） 依地酸钙钠 铁螯合剂 甲 1245 去铁胺 抗肿瘤治疗用解毒药 甲 1246 亚叶酸钙 甲 ★（1246） 亚叶酸钙 甲 ★（1246） 亚叶酸钙氯化钠 乙 1247 美司钠（美司那） 乙 1248 右丙亚胺（右雷佐生） 诊断用药 其他诊断试剂 甲 1249 布氏菌素 甲 1250 结核菌素纯蛋白衍生物 甲 1251 旧结核菌素 造影剂 碘化X射线造影剂 甲 1252 碘比醇 甲 1253 碘佛醇 甲 1254 碘海醇 甲 1255 碘化油 甲 1256 碘帕醇 甲 1257 碘普罗胺 甲 1258 泛影葡胺 乙 1259 罂粟乙碘油 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限在使用阿霉素（多柔比星）后并有心脏损害临床证据 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 乙 非碘化X射线造影剂 甲 编号 1260 1261 1262 1263 药品名称 碘克沙醇 碘美普尔 泛影酸钠 复方泛影葡胺 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 XV08B XV08C XV08D XV09 硫酸钡 1264 硫酸钡Ⅰ型 硫酸钡Ⅱ型 乙 ★（1264） 硫酸钡Ⅰ型 磁共振成像造影剂 甲 1265 钆双胺 乙 1266 钆贝葡胺 乙 1267 钆喷酸葡胺 乙 1268 钆特酸葡胺 超声造影剂 乙 1269 六氟化硫微泡 乙 1270 双重造影产气 诊断用放射性药物 乙 1271 锝[99mTc]二巯丁二酸盐 乙 1272 锝[99mTc]聚合白蛋白 乙 1273 锝[99mTc]喷替酸盐 乙 1274 锝[99mTc]双半胱氨酸 口服液体剂 灌肠剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 放射密封籽源 口服溶液剂 注射剂 乙 乙 乙 乙 乙 1275 1276 1277 1278 1279 锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐 锝[99mTc]依替菲宁 碘[125I]密封籽源 碘[131I]化钠 氯化锶[89Sr]
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