循环肿瘤细胞检测在乳腺癌术后随访中的临床意义

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[文章编号] 1006-2440[2019]05-0485-03

循环肿瘤细胞检测在乳腺癌术后随访中的临床意义*

徐艳波，张　伟，王瞿辉，何志贤**

(南通大学附属医院甲乳外科，江苏226001)

[摘　要]　目的：探讨循环肿瘤细胞（CTC）检测在乳腺癌术后随访中的临床意义。方法：乳腺癌Ⅱ、Ⅲ期患者120例接受手术和术后辅助化疗，进行3年随访，定期监测患者CTC数量，分析CTC与患者临床分期、转移、无病生存期（DFS）的关系，评估CTC检测对诊断乳腺癌转移的灵敏度和特异度。结果：乳腺癌患者120例中99例（82.5%）术前检测出CTC，其中Ⅱ期45例，Ⅲ期54例；有4例术前阴性、术后检测出CTC。在各个时间点Ⅲ期患者CTC数量均多于Ⅱ期患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。转移患者在各时间点CTC数量均明显多于未转移患者，差异均有统计学意义P<0.001）（P<0.05）。CTC检测评估乳腺癌转移的灵敏度为73.3%，特异度为91.7%（Kappa=0.814，，CTC检测与影像学检查一致性较好。CTC阴性DFS优于CTC阳性患者（P=0.042）。结论：定期监测乳腺癌患者CTC计数，有助于判断治疗效果和预测预后，及时为患者制定个体化、精准化的治疗方案。

[关键词]　乳腺癌；循环肿瘤细胞；转移；无病生存期

[中图分类号]　R737.9　　　　[文献标识码]　Ｂ　　　　[DOI]　10.19767/j.cnki.32-1412.2019.05.020

乳腺癌是威胁全球女性生命最常见的恶性肿瘤之一，由于诊断技术和治疗方法的不断改善，乳腺癌已是可控制的癌症，早期确诊病例的5年生存率可达90%。但每年仍有超过50万死于乳腺癌，其中90%是由于乳腺癌转移，转移是乳腺癌致死的主要原因[1-2]。目前临床上大多综合分析患者的肿瘤病理学特征，如原发肿瘤大小、淋巴结转移、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）等，来预测转移和死亡风险，但均不能明确是否会发生远处转移。影像学检查，包括B超、CT、全身骨扫描，甚至PET-CT，检查复发病灶的灵敏度不理想，有时也不能及时发现远处转移[3]。临床上迫切需要能早期发现肿瘤远处转移的新的检测方法。1869年Ash-worth[4]首次发现循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC），CTC是由实体瘤或肿瘤转移病灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞，这些肿瘤细胞通过迁移、黏附、相互聚集形成微小癌栓，在一定条件下发展成为转移灶，是乳腺癌发生远处转移的标志之一。本研究选择我科2014年4月—2016年3月确诊的乳腺癌Ⅱ、Ⅲ期患者120例，分析CTC检测在术后随访中

* [基金项目] 南通市科技项目（MS12017007-1）。

** [通信作者] 何志贤，E-mail: hezhixian@ntu.edu.cn

的临床意义。1　资料与方法

1.1　一般资料　乳腺癌患者120例均为女性，其中Ⅱ期患者60例，平均年龄50.53±9.08岁，Ⅲ期患者60例，平均年龄48.33±7.67岁，两组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者通过病理诊断证实为乳腺癌，且无其他部位恶性肿瘤，排除炎性乳癌与新辅助治疗者。

1.2　治疗方法　所有患者均行手术与术后辅助治疗。采用EC-P/T（H）化疗方案，HER-2过表达者第5次化疗时加用曲妥珠单抗治疗。表柔比星80 环磷酰胺0.8 g，多西他赛80 mg/m2，紫杉醇mg/m2，

脂质体210 mg，曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，维持量6 mg/kg，21 d为一个周期，共8周期化疗与17次靶向治疗。后续根据患者情况继续放疗、靶向及内分泌治疗。每6个月复查影像学检查，包括B超、CT或全身骨显像等，随访时间3年。

1.3　CTC检测　分别于手术前1周、化疗开始前、化疗结束后2周，然后每季度抽取患者外周静脉血7.5 mL，送上海美吉医学检验公司。该公司运用阴性富集技术、免疫荧光原位杂交（miFISH）鉴定技术以及

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单细胞测序技术进行CTC检测。

交通医学 2019 年第 33 卷第 5 期Med J of Communications,2019,Vol.33,No.5

Ⅲ期患者CTC数量均多于Ⅱ期患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示CTC数量与乳腺癌临床分期相关，分期越晚，检测出CTC的可能性越大。见表1。2.2　CTC数量与乳腺癌转移的关系　在随访过程中共有26例患者出现转移，其中Ⅱ期6例，Ⅲ期20例（其中1例为术前CTC阴性），转移患者在各时间点CTC数量均明显多于未转移患者，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3　CTC检测评估乳腺癌转移的灵敏度和特异度 参照Cristofanill将每7.5 mL外周血≥5个作为CTC升高的标准[6]，以影像学发现转移作为对照，采用配对卡方检验（McNemar test）分析CTC检测对乳腺癌转移的诊断效能，结果显示CTC检测评估乳腺癌转移的灵敏度为73.3%，特异度为91.7%（Kappa=0.814，P<0.001），提示两种方法诊断结果一致性较好。

1.4　统计学处理　应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验,计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，CTC数量与乳腺癌无病生存期的关系采用Kaplan-meier生存曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。2　结　果

2.1　CTC数量与乳腺癌分期的关系　乳腺癌患者120例患者中99例（82.5%）术前检测出CTC，其中Ⅱ期45例，Ⅲ期54例；有4例术前阴性、术后检测出CTC。无论Ⅱ期、Ⅲ期患者，化疗开始前CTC数量多于术前，化疗结束后少于化疗前，此后随着随访时间的推移，CTC数量呈现持续增长态势。在各个时间点，

表1　Ⅱ期、Ⅲ期乳腺癌患者CTC数量比较　个/7.5 mL

组别Ⅱ期Ⅲ期t值P值

术前4.23±3.149.01±9.953.7070.001

化疗开始前4.97±3.5011.27±13.17

3.1570.004

化疗结束后3.47±3.666.80±7.503.2580.003

随访1年5.40±5.349.73±11.603.2880.003

随访2年7.77±10.7211.67±13.00

3.1510.004

随访3年10.17±14.5514.27±17.78

2.5060.018

表2　转移与未转移患者CTC数量比较　个/7.5 mL

组别未转移组转移组t值

术前1.94±1.6015.12±9.79

6.09

化疗开始前2.76±1.6018.65±13.69

5.16

化疗结束后1.71±1.3612.06±7.62

5.72

随访1年2.76±1.3518.24±11.73

5.62

随访2年3.41±1.0024.41±14.25

5.96

随访3年3.88±1.4032.06±19.54

5.90

表3　CTC检测和影像学检查评估乳腺癌转移　例

阳性患者（χ2=4.115，P=0.042）。见图1。

1.0

分组

CTC阴性CTS阳性

CTC检测转移未转移合计

影像学检查转移24226

未转移68894

合计3090120

0.8累积生0.6存分析0.40.20.0

0

10

20DFS(month)

30

40

2.4　CTC与乳腺癌无病生存期的关系　CTC阴性患者中1例出现了转移，CTC阳性患者中25例出现转移，CTC阴性患者平均DFS为35.857月，CTC阳性患者平均DFS为31.859月，Kaplan-meier生存曲线分析显示，CTC阴性患者无病生存期（DFS）优于CTC

图1　乳腺癌患者Kaplan-meier无病生存曲线

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3　讨　论

大多数实体肿瘤外周血中存在CTC，但数量较少，10万~100万个白细胞中有1个CTC[7]

。肿瘤细胞可以自发或者手术操作等各种原因进入外周血，在一定情况下聚集为微小癌栓，进而形成转移灶，可以说CTC是形成微转移的前提。2017年第8版AJCC癌症分期手册已肯定CTC的意义，乳腺癌外周血CTC≥5个/7.5 mL提示预后不良，因此监测CTC数量对乳腺癌患者十分重要。

本研究结果显示，有4例术前阴性、术后检测出CTC，可能与手术操作过程中肿瘤细胞被挤压进入血液有关[5]。在各个时间点Ⅲ期患者CTC数量均多于Ⅱ期患者，差异均有统计学意义（P<0.05），提示CTC数量与乳腺癌临床分期相关，分期越晚，检测出CTC的可能性越大。转移患者在各时间点CTC数量均明显多于未转移患者，差异均有统计学意义P<0.05）。CTC检测评估乳腺癌转移的灵敏度为73.3%，特异度为91.7%（Kappa=0.814，P<0.001），提示CTC检测与影像学检查的诊断结果一致性较好。Kaplan-meier生存曲线分析显示，CTC阴性患者无病生存期（DFS）优于CTC阳性患者（χ2=4.115，P=0.042）。

王丽娟等[8]、李蕾等[9]发现CTC与乳腺癌类型有关，即使都是内分泌型，Luminal B型与Luminal A型患者的CTC计数有明显差异（P<0.01），HER-2阳性患者与HER-2阴性患者CT检出率和数量均有明显差异（P<0.05）。本研究未对乳腺癌类型进行分析是不足之处，尤其三阴乳腺癌具有侵袭性高，转移率高，局部易复发，治疗方法有限等特点，其5年生存率显著低于其他类型乳腺癌[10]，更应密切监测CTC，及早发现转移，以提高生存率。

乳腺癌高死亡率还与局部复发有关。本研究有3例Ⅲ期患者出现局部复发，其CTC也呈现增多趋势，推测CTC数量与乳腺癌局部复发有关，但本次随访着重关注患者的远处转移与CTC数量变化的关系，且样本量较少，未对局部复发与CTC计数的关系进行分析。

CTC检测具有反复取样、随时监测、灵敏度高、特异性好的优点，定期监测乳腺癌患者CTC计数，有助于判断治疗效果和预测预后，及时为患者制定个体化、精准化的治疗方案，提高患者生存率。乳腺癌患者每年进行3~4次CTC检测是有意义的，尤其对CTC≥5个/7.5 mL患者要密切随访，采取相应的治疗措施。

[参考文献]

[1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics

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[3] Ghezzi P,Magnanini S,Rinaldini M.Impact of follow-up testing on

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[4] Ashworth TR. A case of cancer in which cells similar to those

inthe tumors were seen in the blood after death[J]. Aust Med J, 1869, 14: 146-147.

[5] Camara O, Kavallaris A, Noschel H, et al. Seeding of epithelial

cells into circulation during surgery for breast cancer:the fate of malignant and benign mobilized cells[J]. World J Surg Oncol, 2006, 4: 67.

[6] Cristofanilli M. Circulating tumor cells, disease progression, and

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[7] Sun YF, Yang XR, Zhou J, et al. Circulating tumor cells: advances

in detection methods, biological issues, and clinical relevance[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2011, 137(8): 1151-1173.

[8] 王丽娟, 张研, 吕昭宝. 乳腺癌循环肿瘤细胞与分子生物学

特征的相关性分析[J]. 中国实验诊断学, 2015, 19(11): 1946-1950.

[9] 李蕾, 江泽飞. 循环肿瘤细胞检测在不同阶段不同类型乳腺

癌中的应用[J]. 中国癌症杂志, 2013, 23(8): 570-575.[10] 蓝莉, 欧传活, 闭永浩. 三阴性乳腺癌的临床病理特征及治

疗进展[J]. 中国医药科学, 2011, 1(13): 47-48.

[收稿日期] 2019-06-15

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