申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：_____________
事实和理由：________________
此致
(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________________年_________________月_________________日
附：
1.申请书副本份;
2.有关材料份;
3.证据目录清单及相关证据。
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