听证申请书
申请人：姓名______、性别______、出生______年______月、民族______、籍贯______、工作单位______、住址________________________。
申请人于____________(时间)在____________(地点)被告知将受到____________行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。
此致
__________________(被申请机关的名称)
申请人：________
______年______月______日
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